小儿病毒性心肌炎诊治进展

小儿病毒性心肌炎诊治进展一、临床诊断依据

(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性新修订的病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订二、病原学诊断依据

(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎

1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准三、确诊依据 (四)应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变新修订的病毒性心肌炎诊断标准

心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。新修订的病毒性心肌炎诊断标准小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征

按病情的轻重分为三种类型

轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。

中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。

重型即暴发型

按起病情况、临床经过和转归分为五种类型

无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据

心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现

心脏扩大和心力衰竭型

暴发型

猝死型

小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征

病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题实际临床工作中，儿童VMC诊断分2步首先确定有无VMC存在病原学诊断病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大轻者无症状暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常） 我院6例暴发型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为主症，极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克及心功能不全。1例以反复惊厥为首要表现，临床误为癫痫。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心电图的诊断价值可有各种ECG改变，缺乏特异性ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等ECG异常≠VMCECG正常，诊断VMC应慎重病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题Holter的诊断价值24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期）新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊断意义更大提高心律失常的检出率对心律失常定性，定量分析发现一过性或潜在危险性心律失常监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题超声心动图的诊断价值常规Echo监测心脏大小及心功能观察局部室壁运动彩色多普勒组织成像（DTI）监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993）94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测VMC的治疗和预后病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题放射性核素的诊断价值９９锝心肌断层显像(SPECT)非门控门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高正电子发射扫描（PET）可观察心肌细胞活性病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值

CK—MB

，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值非酶类蛋白血清标志物心肌肌钙蛋白T或I(特异性较CK-MB高）

心肌肌球蛋白

肌红蛋白敏感性高而特异性差，可为阴性指标心源性脂酸蛋白微小心肌损伤指标，敏感性高病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断

β－受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECG多为窦性心动过速及ST—T改变Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病病毒性心