医保待遇课件

职工医保

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/城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助城镇居民医疗保险补充医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险（简称住院医疗保险）

二、职工医保要点

（一）定点医药机构

（二）持卡就医(使用须知)

（三）基本医疗（用药范围治疗项目范围医疗服务设施和支付标准）

（四）当月缴费次月享受（住院医保有六个月等待期）（五）费用分担（缴纳医保费享受医保待遇）（六）统帐结合

基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户结合模式（住院医保、城镇居民医保、外来工医保不设立个人医疗帐户）统筹基金—为参保人建立—横向互助共济—用于大额基本医疗费用（住院、门特、门慢的基本）—记帐结算（七）可累计缴费年限

三、个人医疗帐户构成支付范围及查询

个人医疗帐户资金在缴费次月划入，每月18日后参保人员可查询。个人医疗帐户构成及标准：

●在职职工个人缴费全部（缴费基数的2%）

●缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按规定划入部分（按月、年龄段比例）：

35周岁以下1%35周岁至45周岁以下2%45周岁至退休前2.8%

退休人员5.1%（上年度本市单位职工月平均工资计算）例如:某参保人，今年30岁，4月份缴费（缴费基数3000元），其个人医疗帐户划入资金（5月份）：个人缴费的全部2%：3000×2%=60

按年龄段比例划入：3000×1%=30

个人医疗帐户划入资金：90元（注：普通门诊统筹资金从个人医疗帐中，按1%比例划拨筹集，选与不选医疗机构都划拨筹集）

●个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户支付范围

为参保人建立—纵向积累—在POS机刷卡划扣（本人及亲属）

▲定点医疗机构属个人负担医疗费

▲缴医保费（暂未实行）

▲在定点医疗机构预防接种及体检费用

▲定点药店购买药品及医疗用品费用

统筹基金与个人医疗帐户分开管理，分别核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。

《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令第11号）第二十一条规定：社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。

（一）医保系统银行系统查询

参保人可提供个人身份证号、医保卡号、个人社会保险电脑号,到医保经办机构，通过医保管理系统查询。参保人个人参保资料（姓名年龄出生年月人员状态退休日期人员参保状态）缴费情况（二）银行系统

参保人可持医保卡到标识有“广东银联”的自动柜员机，制卡银行广州市区内任一营业网点（系统查询或打折）查询；或通过制卡银行服务电话对个人医疗帐户注资情况进行查询。打医保折查询。

通过广州市劳动保障咨询热线12333查询（一）普通门（急）诊与门诊医疗费用统筹四、医疗待遇1出示医保卡3定点医疗机构2出示病历普通门诊统筹待遇支付标准

（二）指定慢性病医疗待遇

17病种—高血压病冠心病糖尿病类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮精神分裂症慢性心力衰竭（心功能三级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗癫痫慢性活动性肝炎（乙型）肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿尔茨海默氏病情感性精神病（躁狂发作抑郁发作及双相障碍）主诊医生填写《诊断证明书》参保人副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记医保中心审核定点医疗机构门诊治疗

指定慢性病申办流程指定慢性病待遇标准

（专科药品目录范围内药费其中3种）(三)门诊特定项目待遇标准就医医疗机构申请与审批审批有效期起付标准共付段统筹金支付比例基金每月最高支付限额主诊医生填写《门特申请单》参保人需申请门特项目副主任以上医师或科主任签名医院医务部门审核盖章医保信息系统登记医保分局审批按规定到相应定点医疗机构治疗门诊特定项目就医申办流程（四）住院医保待遇标准

出示医保卡和有效身份证到医保定点医疗机构就医出院后因病情需要符合入院标准可入院治疗

提示:11月1日起，从化市、花都区、增城市、番禺区逐步实行本市级医保统筹（职工医保、灵活就业人员医保、外来人员医保、重大疾病医疗补助、补充医疗保险）

医保统筹基金支付分段分担机制（三段）起付标准基本医疗保险共付重大疾病医疗补助（1）（2）（3）

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个人医疗统筹与个人分担共付分担按95%比例帐户统筹按比例支付最高限额1

年度内最高限额以下个人先支付部分累计2000元超部分70%

现金支付