三及医院总体情况介绍、第一、六章解读

《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读（2012版）送审稿》

总体情况介绍、第一、六章解读韩光曙第一部分

标准设置的总体思路与介绍主要过程

《省标准》2011年12月底开始筹备。医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿用千分制。今年2月10日完成初稿编写。5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为吻合卫生部《标准》评“级”的特点，结合我省千分制的习惯，使《标准》指标尽可能量化，方便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评级，定“B”和“A”级使用评分折算；“B”和“A”级分别使用5分制，得分≥4分，可定“B”或“A”级。7月召开编委会第三次会议。8月底对南医大二附院进行试评。9月修改、汇总、送审。标准制订的主要依据

*卫生部《三级综合医院评审标准与细则》（2011版）*省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则》2006.7*医改重点工作项目、内容与要求*近年来，省卫生厅的医政重点工作要求*部、厅学科建设管理规范;标准编制的基本原则（1）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。（2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求，（3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列入，我省指标力争更完整。（4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法均要明确，要可查、可访、可及。突出追踪法，可以是诊疗过程的轨迹追踪，也可以是历次评审结果改进的追踪；立足于平时、暗访、基础数据、首页数据。标准的权重划分

*质量、技术、人才、服务、重点工作，以及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加以推进的，占比应达70%以上。*医院的相关硬件也要有一定要求。*新的细则要能够拉出不同医院在管理、质量、技术、服务等之间的差距。省《标准》的特点

1、内容只增不减，标准只升不降章项目基本要求核心条款第一章坚持医院公益性33（31）35（33）4第二章医院服务34（33)39（38）5第三章患者安全2526（26）4第四章医疗质量安全管理与持续改进164(163)384（379）28（27）第五章护理管理与质量持续改进3054（53）4（2）第六章医院管理63(60)113（107）6合计349(342)651(636)51(48)1-5-2-1：“B”级中第3条增加：“硕士研究生导师≥5名，并已有毕业学员”（独立承担硕士教育）,（为提高条款）。“A”增加：“临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学员”。“博士研究生导师≥3名，并已有毕业学员”(独立承担博士教育）。（为提高条款）1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“近五年开展药物研究项目数≥15项（3）”。（为增加条款）“A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试验≥8项；2、近五年参加国际多中心研究≥10项”（为提高条款）2-1-1-1：“C”级第1条修改为：“推进预约诊疗。医院至少开展四种（2）以上形式的预约诊疗服务”2、细化、量化指标，减少检查者的主观性2-3-1-1：“A”级中第1条修改为：“急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房>40床单元、重症监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要”。（原为符合指南要求）2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月”。（为提高条款）3-9-3-1：“C”级第1条增加：对不安全信息的分析“每季度不少于一次”。（原为定期分析）

3、结合我省级临床重点专科评审，增加了《医疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。

4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和“A”等级时，则采用的是评分＋评级制，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1-1-1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐

1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上任何一项指标未达到，不得“C”2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：B查阅资料、台帐、现场查看

1、临床科主任具有正高职称1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日≤11天。1分，未达标不得分4、床位使用率≤93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台帐

1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未达标不得分5.最终结果评价无变化ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无项目类别第一章至第六章标准条款其中：核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%关键说明：

C级：其中任何一条未达标，不得C。低一级指标不达标，即使达到高一级指标也无效。故：高度重视C。关键说明最关注质量、安全、服务的持续改进。占7-8成。质量改进的核心原则：凡是不可以被“测量”的，则是难以改进的！质量评价的框架源自AvedisDonabedian：结果、过程、结构。（中间结果：血压、血糖）。效度：A1C<7。可靠性：样本数。Acutemyocardialinfarction(AMI)

、Heartfailure

、Pneumonia

、Surgicalcare

、Children’sasthmacareAdditionally,twonew“timelyandeffectivecare”areasoffocuswereaddedin2012:Emergencydepartment

、Preventivecare关键说明如何查？卫计委：现场评价＋医院质量信息上报、飞行检查结果、不定期抽查结果、第三方满意度评价。现场评价：加入追踪检查、单病种过程评价;访谈的人次范围增加；发现问题要判定是系统/个人。分组:部：管理、医疗（技术）、护理（院感）省：加人！加组？----服务等。

第二部分标准解读第一章坚持医院公益性全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）医院性质医院数量占医院总量%医院诊疗数量（亿人次）占医院诊疗总量%所有医院21334100%139054.9100%公立医院1366864%127789.3占92%私立医院766636%11265.7占8%第一章坚持医院公益性非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（《中国卫生统计年鉴》定义）政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，……。(《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》卫医发〔2000〕233号)第一章坚持医院公益性医院公益性？？？

资源----公平、可及----特需、济贫、效率、急诊。费用----合理、惠民----规范诊疗、合理用药;

降低费用----CP。义务----援助、培养----对口支援、双向转诊、医师培训。技术----高端、全面----解决疑难问题。责任----有备、圆满----指令性任务完成、救灾、传染

病防治、急救。

满意----患者满意度高。第一章坚持医院公益性公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理服务示范工程临床路径管理预约诊疗“三好一满意”活动医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1-1-1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐

1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上任何一项指标未达到，不得“C”2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：B查阅资料、台帐、现场查看

1、临床科主任具有正高职称（90%）1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日≤11天。（12）1分，未达标不得分4、床位使用率≤93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台帐

1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未达标不得分1-1-2

医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1-1-2-1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台帐，现场查看。

1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力任何一项指标未达到，不得“C”2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%ICU、EICU、CCU、AICU等4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务普放、B超、CT\MRI、DSA。符合“C”，并：B查看资料、现场

1、重症医学科统一管理全院重症医学床位.有机制！

1.5分，未达标不得分2、重症医学床位占医院总床位的5%～8%1.5分，未达标不得分3、符合重症收治标准的患者≥80%2分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场

1、重症医学科床位占医院总床位≥8%2.5分,未达标不得分2、符合重症收治标准的患者≥90%2.5分,未达标不得分各项指标符合要求：C1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次符合“C”，并：B1、有省级卫生行政部门批准的临床重点专科三个(有)符合“B”，并：A1、有卫生部批准的临床重点专科1-1-3

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1-1-3-1

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准1-1-4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列1-1-4-1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准各项指标符合要求：1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准符合“C”，并：1、医技科室主任具有正高职称（70%）2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享3、有省级临床质控中心或重点专科≥3个。符合“B”，并：1、有国家级临床质控中心或重点专科医院内部管理机制科学规范深化公立医院改革取得成效。医师培养规范临床诊疗规范：CP、单病种管理流程合理效率高药品使用规范：基药使用控制公立医院特需服务规模1-2-6

控制公立医院特需服务规模1-2-6-1

控制公立医院特需服务规模各项指标符合要求：1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制2、特需服务规模占全院服务规模≤10%符合“C”，并：1、特需门诊量不超过专家门诊量10%2、住院特需床位数量占开放床位数≤7%符合“B”，并：

1、特需门诊总量占总门诊量≤5%

2、住院特需床位数量占开放床位数≤5%特需服务：门诊-------特需门诊、会诊中心病房-------特需病房（干部病房不算）脆弱性的概念：“一个系统、群体或个体对一个威胁的脆弱性，与他受此威胁伤害的程度有关”。脆弱性可以广义定义为一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。

1-4-3-1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略（★）各项指标符合要求：1、组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点符合“C”，并：1、有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施符合“B”，并：1、定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育1-5-1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-5-1-1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求各项指标符合要求：1、医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求2、医院教学用房建设总面积≥500平方米，多媒体设备能满足教育和培训实际需要3、医院建有独立的图书馆，有数字化医学信息检索系统和手段符合“C”，并：1、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地2、医院建有临床技能模拟训练中心，教具、模拟训练器材使用方便、可及，能满足教育和培训实际需要符合“B”，并：1、为国家级临床专科技术培训中心或基地2、能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员1-6-2承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费1-6-2-1

承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费各项指标符合要求：C查阅有关资料、课题批文1、有近五年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料3、近五年承担市厅级以上科研课题≥10项，并能按计划执行（无经费的指导性课题不予统计）4、医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）符合“C”，并：B查阅有关资料、课题批文1、近五年承担省级科研课题≥10项，并能按计划执行（无经费的指导性课题不予统计）2、医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）符合“B”，并：A查阅有关资料、课题批文1、近五年承担国家级科研课题≥10项，并能按计划执行（无经费的指导性课题不予统计）2、医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）1-6-3

发表研究论文，取得研究成果1-6-3-1发表研究论文，取得研究成果各项指标符合要求：C查阅有关资料、获奖证书、杂志原件

1、有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析任何一项指标未达到，不得“C”2、近五年在国家统计源期刊发表的论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的30%3、近五年获市厅级以上成果奖项（专利）≥10项符合“C”，并：B