侵袭性真菌感染

重症患者侵袭性肺部真菌感染阜外医院吴慧医学真菌分类一类特殊的致病真菌，在不同的温度条件下可产生不同的形态学特征，如在人体内部寄生或在37度条件下产生酵母，而在室温条件下则产生霉菌

重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属各种念珠菌感染所占比例医学重要的霉菌分类霉菌曲霉属非曲霉属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉构巢曲霉镰刀菌属暗色孢霉赛多孢属接合菌链格孢霉属双极菌属万氏霉属弯孢属茄病镰刀菌尖孢镰刀菌尖端赛多孢多育赛多孢根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属杂色曲霉致病性真菌（传染性真菌）属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌（机会性真菌）如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，可导致深部真菌感染。致病性、条件致病性真菌：浅部真菌感染

真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板深部真菌感染

真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染(如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等)和2个及以上器官(组织)受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)浅、深部真菌感染：

深部真菌感染的早期诊断困难：

症状和体征无特异性，易被原发病或已存在的细菌感染所掩盖。感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT给临床以提示，但有一定的局限性。病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是侵袭。尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。流行病学资料医院感染中细菌感染67％，真菌感染23％肺部真菌感染占深部真菌感染的60％以上，发生率仍不断增加我国以白念和曲霉菌肺部感染多见，分别占91.4%和5.9%白念为主，呈下降趋势念珠菌占第一位非白念次之，呈上升趋势曲霉及隐球菌占第二位病死率50-88％30-60%/58-90%耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趋势。

主要致病菌为：

念珠菌------支气管-肺念珠菌病

曲霉菌------侵袭性肺曲霉病

隐球菌------肺隐球菌病接合菌------肺毛霉病肺孢子菌：肺孢子虫或卡氏肺囊虫，已从原虫类划归为真菌类肺孢子菌肺炎

危险因素

ICU患者病情危重、复杂广谱抗生素使用侵入性监测和治疗手段的广泛应用（置管、胃肠外营养、肾替代治疗等）合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病使用植入性人工装置ICU停留时间延长免疫抑制剂治疗（糖皮质激素、化疗药物、免疫调节剂）IPFI的诊断要素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。宿主因素发病危险因素：外周血WBC<0.5×10/L,中性粒细胞减少或缺乏,持续>10d；体温>38℃

或<36℃

，并伴有下列情况之一：1.此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥l0d)；2.此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；3.有侵袭性真菌感染史；4.AIDS患者；5.存在移植物抗宿主病；6.持续应用糖皮质激素(简称激素)3周以上；7.有慢性基础疾病；8.创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何1项)。

临床特征：

持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效；具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。微生物学检查气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；血清真菌细胞壁成份1,3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性；血清曲霉菌半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。

G试验和GM试验的诊断意义组织病理学酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－诊断IPFI的三个级别一、支气管-肺念珠菌病白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净、伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净播散性念珠菌病的治疗策略

Spellbergetal.ClinInfectDis2006;42:244-251侵袭性念珠菌病确诊/拟诊否氟康唑棘白菌素类脂质体两性霉素B伏立康唑光滑念珠菌克柔念珠菌（的风险）?否血液动力学不稳定?是是光滑念珠菌感染危险因素HIV感染、糖尿病、长时间住院、手术、导尿、静脉留置导管以及先前使用过抗生素或氟康唑二、侵袭性肺曲霉病致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉，黄曲霉，土曲霉等。传统治疗为两性霉素B。目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。

气道曲霉菌分离阳性提示真菌感染的概率

粒细胞缺乏患者－72％实体器官移植患者－58％危重症患者－28％无经典高危因素患者－12％三、肺隐球菌病健康人对该菌有免疫力,当机体抵抗力降低时，病原菌易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、SLE、器官移植等患者。

播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗四、肺毛霉病

接合菌引起的接合菌病中毛霉目所致感