难治性高血压-小讲座

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重庆医科大学附属第一医院心内科李袁静难治性高血压的诊疗思路难治性高血压（Resistanthypertension）以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个不同作用机理的降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。定义DepartmentofCardiology难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolledhypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。DepartmentofCardiology我国有高血压患者2亿难治性高血压患者约占高血压患者的20-30%，约5-6千万继发性高血压约占难治性高血压患者的10-30%流行病学DepartmentofCardiology血压测量常用的三种血压测量方法：1.诊所测压；2.自己测压；3.24小时动态血压(ABPM)。DepartmentofCardiology诊所测压第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。DepartmentofCardiology自己测压定期与水银柱标准血压计校正。能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。DepartmentofCardiology24小时动态血压监测(ABPM)高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。DepartmentofCardiology疗效不满意原因DepartmentofCardiology排除因素血压测量不准确降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）白大衣高血压DepartmentofCardiology生活方式因素肥胖高钠饮食：高钠盐摄入升高血压，并且还可减弱大多数降压药物的疗效饮酒：中度饮酒者戒酒后，血压下降7.2/6.6mmHg，高血压患病率从42%下降至12%DepartmentofCardiology药物因素非麻醉性止痛药非甾体抗炎药，包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物（去充血剂、减肥药、可卡因）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼）酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药（麻黄属）DepartmentofCardiology继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征一项研究评价了41例难治性高血压患者，83%为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。DepartmentofCardiology症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜睡。诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日间。预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆DepartmentofCardiology原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症远比想象中常见患病率为6.1%，血压最高的患者中（>180/110mmHg），其患病率高达13%。在难治性高血压患者中所占比例约20%高血压、低血钾继发性高血压DepartmentofCardiology嗜铬细胞瘤高血压患者中嗜铬细胞瘤患病率为0.1~0.6%漏诊率高临床特点：血压波动大，伴头痛、心悸、大汗等，症状严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关。继发性高血压DepartmentofCardiology库欣综合征70~90%的库欣综合征患者有高血压表现靶器官损害更为严重导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活，因此，常用降压药物效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮。继发性高血压DepartmentofCardiology肾实质病变慢性肾疾病是血压难以控制的重要因素大部分CKD患者尽管接受3种以上降压药物治疗，但能将血压控制在130/80mmHg以下的患者仅有15%继发性高血压DepartmentofCardiology肾动脉狭窄最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，约35%接受导管检查的高血压患者中，有20%以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄（狭窄程度≥70%）90%以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致。继发性高血压DepartmentofCardiology糖尿病临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要2.8~4.2种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，使血压恶化。继发性高血压DepartmentofCardiology评估是否为难治性高血压寻找治疗不佳的原因；包括继发性高血压评估有无靶器官损害：眼底、颈动脉内膜-中层厚度、肾功能