COPD多媒体医院讲课2

COPD慢性阻塞性肺病Chronicobstructivepulmonarydisease1、发病率及死亡率全世界6亿，中国4000万(3%左右)，每年死亡100万。2、在所有疾病死亡原因中仅次于心脏病、脑血管病、肺部感染与艾滋病并列第4位。3、既往治疗研究状况偏重于晚期肺心病的治疗研究。4、目前治疗现状临床医生满足于对急性加重期患者的治疗。一、概论

呼吸困难急性加重死亡

（一）定义及特点

慢性阻塞性肺病(COPD)是以不完全可逆呈进行性发展的慢性气流受限或慢性气流阻塞为特征的一组肺部疾病的总称，COPD包括了几个特点:1、慢性2、不完全可逆性3、进行性发展4、气流受限或气流阻塞5、COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应6、可防可治

二、定义及特征（二）COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系COPD主要就是指的慢支和(或)肺气肿,但并不是所有的慢支和肺气肿都属于COPD.(1)慢支是指除慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上并持续2年以上者。(2)肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢支和肺气肿只有在出现气流受限时才称为COPD，没有气流受限的慢支和肺气肿称为COPD的高危期（0级）。（3）哮喘气流受阻具有可逆性。1、吸烟吸烟者肺正常人肺2、职业性粉尘和化学物质3、空气污染SO2Cl2NO24、感染病毒细菌支原体5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、其它机体内在因素气温变化营养植物神经功能紊乱等三、病因吸烟者肺正常人肺慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环

主要是慢支和肺气肿的病理改变。慢支的病理表现

①上皮变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。②杯状细胞增多分泌亢进，支气管腔内则分泌物增多。。四、病理改变支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿

小气道炎症，纤维增生，肺泡弹性纤维断裂导致气道狭窄；气体陷闭；

迷走神经张力

，乙酰胆碱释放，与毒蕈碱受体（M1，M3）结合，平滑肌

收缩，气流受限--CO2潴留；肺气肿，气体交换异常-低氧。COPD病理生理气体陷闭是COPD临床病程进展的核心生活质量下降运动耐量下降活动受限健康状况下降AdaptedfromCooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸困难呼气流速受限气体陷闭过度充气疾病进展急性加重运动耐量下降活动受限健康状况下降生活质量下降致残死亡五、临床表现1、症状①慢性咳嗽②咳痰可在气流受限前很久就出现，多为白粘痰或浆液泡沫痰。③气短或呼吸困难是标志性症状。④胸闷、喘息⑤其它体重下降，食欲下降①

②

③

④

2、体征视诊及触诊叩诊听诊五、临床表现六、实验室及特殊检查1、肺功能:金标准①吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限②肺总量、FRC和RV↑肺活量↓表示肺过度充气③CO弥散量↓参考价值2、胸部X线检查3、胸部CT检查4、血气5、其它肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

七、并发症1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺心病毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭

八、稳定期治疗1、治疗要点①戒烟脱离职业粉尘②支气管舒张剂③祛痰药④长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量T>15h/d⑤康复治疗⑥冬病夏治⑦外科手术（肺大疱切除术、肺移植术）⑧抗生素稳定期治疗目的1、减轻症状避免疾病反复加重阻止病情发展2、减缓和阻止肺功能下降3、改善活动能力，提高生活质量4、降低病死率药物治疗★1、支气管舒张剂

（1）抗胆碱能药物:异丙托溴铵（2）β2受体激动:沙丁胺醇、特布他林（短效）；沙美特罗、福莫特罗（长效）(3)茶碱类药物原则:抗胆碱能药物为首选,其它2类为次选,长期规则应用,短期按需应用.稳定期2.糖皮质激素治疗治疗效果不明确,稳定期仅10%左右患者获FEV1的改善。适应症:有症状且治疗后肺功能有改善者。方法:临床可进行6周到3个月的激素吸入试验性治疗根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗,不推荐长期口服糖皮质激素治疗。准纳器与都保吸入剂精确的计数窗密封贮存，不易受潮吸气阻力低使用仅需三个步骤吸气通道长，要求吸气流速高药物容易受潮，需要内置干燥剂内置刮药板，需要垂直取药，否则会影响取药的精确性使用需要七个步骤九、急性加重期的治疗1、评估病情2、氧疗3、保持气道通畅4、支气管舒张剂5、静脉激素治疗6、抗生素7、抗凝治疗8、维持水电平衡十、护理诊断及措施1、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。措施：（1）环境和体位（2）病情观察（3）用药护理：药物治疗（4）呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）、缩唇呼气法呼吸锻炼呼吸锻炼是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌，特别是膈肌的肌力和耐力为主要以减轻呼吸困难，提高机体活动能力、预防呼吸肌疲劳、防治发生呼吸衰竭及提高病人生活质量为目的。常见的呼吸功能锻炼方法有:腹式呼吸、缩唇呼吸和全身呼吸体操。方法一：腹式呼吸腹式呼吸适用于慢性阻塞性肺疾病恢复期。进行腹式呼吸时，要心情宁静，