急性胰腺炎诊治指南-xin

急性胰腺炎诊治指南

更新解读

急性胰腺炎定义急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎，当甘油三酯＜5．65mmol/L时，发生AP的危险性减少我国AP常见病因急性胰腺炎SAPMSAPSAP传统最新MAPMAP急性胰腺炎临床分类变化病因诊断1、详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史2、基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声3、进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。增加了血清标志物检测，推荐使用CRP，发病72h后CＲP＞150mg/L提示胰腺组织坏死急性胰腺炎诊断流程更新AP的全身并发症器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭全身炎症反应综合征（SIRS）全身感染腹腔内高压(IAH)或腹腔间隔室综合征(ACS)

胰性脑病（PE）全身伴发症：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。AP局部并发症胰腺胰周液体积聚：急性胰周液体积聚(APFC)急性坏死物积聚(ANC)胰腺假性囊肿包裹性坏死(WON)胰腺脓肿其他胸腔积液胃流出道梗阻、消化道瘘假性囊肿出血脾和门静脉血栓结肠坏死仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度急性坏死物集聚假性囊肿完全包裹内含液体重症急性胰腺炎(SAP)定义具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征并出现全身炎症反应综合征（SIRS）持续的（>48小时）器官功能衰竭者

改良Marshall表≥2分重症急性胰腺炎现状我国发病率10/10万，80%为胆源性、酒精性和高血脂器官功能不全及衰竭发生率47%（28-69%）SAP死亡率20%平均治疗费用15万临床工作中需要解决几个问题1、急性胰腺炎病情评估2、如何防治多器官功能衰竭（MOSF）3、急性胰腺炎的营养治疗

4、后期并发症预防及处理5、治疗是外科手术还是内科保守初始评估和风险分层1、应立即进行血流动力学评估，以用于液体复苏措施的需要。2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护室或中级护理病房治疗。发病初期的处理禁食,卧床休息；动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压；腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉酶活性高低为依据）；脏器功能维护（一）：早期液体复苏

控制性液体复苏策略严格控制晶：胶比，实时调整两个阶段：第一阶段：快速扩容（晶：胶比2:1，6小时内完成）第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿）

脏器功能维护（二）：急性肺损伤

ARDS的处理脏器功能维护（三）：急性肾损伤

急性肾损伤或衰竭的治疗抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用生长抑素及奥曲肽H2-R拮抗剂及质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯生长抑素及其类似物的应用问题生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍SAP该不该用生长抑素？SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施

在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-145生长抑素减少SAP的并发症并发症SST组（n=69）对照组（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*肾功能衰竭4.4%13.3%67%*败血症1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可显著降低严重并发症的发生率。

生长抑素及其类似物总结规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率

SAP营养支持：肠外营养与肠内营养的比较

肠外营养营养不全面不经过肝脏代谢静脉导管并发症屏障功能发生障碍与胃肠功能无关

肠内营养经消化道管饲较全面的营养素促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能胃肠道并发症较多SAP的营养支持推荐意见一般先采用全胃肠外营养（TPN）患者胃肠动力能接受则尽早（48小时内）进行肠内营养多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂注意补充谷氨酰胺抗生素在急性胰腺炎中的应用预防性