心血管病介入诊疗实用新技术

心血管病介入诊疗实用技术福建医科大学附属协和医院心内科

福建省冠心病研究所

陈良龙UUFightingCVD1.急诊床边超声心动图UUFightingCVD急诊床边超声心动图

胸痛病因鉴别诊断急性冠脉综合征主动脉夹层其它原因心肌梗死定位定量补充EKG诊断的不足准确定位\迅速定量判断非梗死部位/血管的功能状态评估心脏整体功能\心肌存活急诊床边超声心动图

胸痛病因(AMI/夹层)鉴别诊断急诊床边超声心动图心肌梗死定位定量61593131214161158210741胸骨旁长轴切面心尖四腔心切面心尖两腔心切面12111097865432113161415基底段二尖瓣水平左室短轴切面中间段乳头肌水平左室短轴切面心尖段近心尖水平左室短轴切面左前降支供血区左回旋支供血区右冠动脉供血区ASE左室16节段划分法急诊床边超声心动图鉴别坏死/心肌存活

评价心脏整体/节段功能急诊床边超声心动图

心尖室壁瘤左室前壁破裂急诊床边超声心动图

左室前壁破裂室间隔穿孔2.血管内超声/虚拟组织学

UUFightingCVD血管内超声/虚拟组织学

边缘性病变治疗决策内科治疗介入治疗斑块的分型及易损斑块的识别斑块的形态(偏心\纤维帽\脂核)虚拟组织学(鉴别斑块成分)PCI治疗效果评价支架释放效果并发症IVUS与CAG—不同的成像模式CAG造影剂填充血管腔，不能显示壁病变。血管腔二维轴向图像。IVUS显示血管腔与壁变化，类似在体“病理切片”，对斑块成分有一定识别能力。血管腔及壁二维横断面、轴向图像或三维图像。CAG的局限性对病变评估的局限性固有局限性(投照角度，沉默病变/血管重塑)观察者间和观察者分析结果可重复性低。与血流动力学技术确定的有意义的狭窄存在差异。对介入治疗结果评估的局限性CAG高估介入治疗效果CAG低估介入治疗的血管损伤（夹层）程度。LimitationsofCoronaryAngiographyFocalDisease50%Lesion50%LesionDiffuseDiseaseAngiogramSilhouetteLimitationsofCoronaryAngiographyAngiogramSilhouetteCoronaryCross-section75%25%IrregularPlaque/IrregularLumenACross-sectionRAOViewLAOViewBCCoronaryRemodelingHypothesisCompenatoryExpansion

MaintainsConsistantLumenExpansion

Overcome:LumenNarrowsNormalVesselMinimalCADModerateCADSevereCADProximalreferenceLesionDistalreferenceIntermediateremodelingNegativeremodelingPositiveremodelingNishioka.

JACC1996;27:1571-1576DicotomousClassificationofRemodelingABDEff'CFdistalLumenebe'b'LumenPositiveRemodelingNegativeRemodelingcc'distalEEMEEMIVUS冠脉重塑分类IVUS的局限性图像的整体感欠佳通过严重狭窄、成角或小血管的能力有限存在伪像如环晕、导管位置伪像、导管运动伪像、非均匀旋转伪像、声影等并发症可能高于CAG检查IVUS导管外径一般较大，导管较硬。IVUS检查并发症包括血管痉挛、血管穿破、血栓形成等。评估造影难以发现的沉默病变虽有斑块形成，但患者可无症状、造影检查阴性，这种病变称为沉默病变（silentlesions）。血管粥样硬化早期粥样硬化血管壁正性重构时早期病变A、参考血管B、正性重构C、负性重构评估造影难以发现的沉默病变虽有斑块形成，但患者可无症状、造影检查阴性，这种病变称为沉默病变（silentlesions）。血管粥样硬化早期粥样硬化血管壁正性重构时评估造影难以确定狭窄程度疑问病变CAG对某些病变程度评估有局限性，这些病变称为造影有疑问的病变giographicallyquestionablelesions）一些左主干病变、左右冠状动脉开口病变、偏心病变、长弥漫性病变、分叉病变、分支重叠、餐巾环样狭窄等CAGIVUSCAGCAG评估造影难以确定狭窄程度边界病变对于直径狭窄50-60%左右病变或血管腔模糊，是否行介入治疗，单凭血管造影有时很难决定，这类病变称为临界病变(borderlinelesions）PTCA或其它介入治疗后血管腔模糊是否植入支架常需要IVUS检查。IVUSCAGIVUSCAG冠脉粥样硬化的分型与IVUS表现类型病变特征血供影响/症状IVUSCAGI早期病变，镜下病变，无组织损伤无单层结构-II脂纹，肉眼可见病变，无组织损伤无单/三层结构-III斑块前期，胞外脂质多处散在沉积无或影响小局部内膜增厚-IV斑块期，较小脂核形成，内膜损害可有症状向心或偏心斑块、小脂核-/+VVa纤维脂质斑块，较大脂核+纤维帽显著影响，有症状/ACS偏心斑块多，大脂核+纤维帽+

Vb钙化为主病变，无脂核显著影响，有症状范围及深度不一钙化，无脂核+

Vc胶原纤维为主病变，可无脂质显著影响，有症状纤维（胶原）斑块，无脂核+VIVIa斑块破裂或溃疡ACS斑块破裂或溃疡++

VIb壁内血肿或出血ACS壁内血肿或出血++

VIc血栓形成ACS血栓形成++冠脉粥样硬化病理分型(AHA)与IVUS/CAG关系I和II型冠脉粥样硬化IVUS图像正常年轻人冠脉内膜很薄，厚度在IVUS分辨率之下，不易显像，故真正正常冠脉IVUS显像为单层结构。I型病变冠脉内膜仍很薄，厚度也在IVUS分辨率之下，不易显像，故IVUS也为单层结构。II型病变可呈三层结构，分别代表内膜/斑块、内弹力层外组织/中层、外弹力层外组织/外膜，但与组织学上的三层结构意义不同。正常人/I型病变II型病变III及IV型冠脉粥样硬化IVUS图像IVUS表现为局部内膜增厚，多为偏心性，回声较均匀。IVUS表现多为偏心病变、可见小脂核、纤维帽薄。偏心斑块偏心病变脂核Va及Vc型冠脉粥样硬化IVUS图像

Va型IVUS表现为偏心斑块多见，多数有较大脂核及纤维帽。Vc型IVUS表现为纤维（胶原）斑块，无脂核。偏心斑块、伴局部钙化纤维帽、脂核胶原纤维为主的斑块，散在钙化及部分软斑块，无脂核Vb型冠脉粥样硬化IVUS图像

IVUS表现为局灶或弥漫、深层或浅层钙化，伴有声影。270度浅层钙化90度浅层钙化180度浅层钙化360度浅层钙化局部深层钙化360度浅层钙化180度浅层钙化IVUS对钙化性病变的敏感性及特异性很高（IVUS/CAG=73%/38%）VIa型冠脉粥样硬化IVUS图像

斑块破裂、脂核溢出、假腔形成、残存纤维帽正常边支斑块破裂或溃疡VIb型冠脉粥样硬化IVUS图像

壁内血肿形成血肿使管腔几乎闭塞VIc型冠脉粥样硬化IVUS图像

斑块破裂及血栓形成冠状动脉夹层病理学定义自发性夹层：冠脉粥样斑块发生裂开、血液自裂口进入内膜下或中层，并呈环形扩展，常导致ACS。继发性夹层：多数为PCI引起的血管壁环形撕裂，为医源性夹层。CAG定义CAG所见腔内有造影剂充盈缺损。IVUS定义IVUS显示血管壁环形撕裂、出现无回声区，深达内膜下或中层，宽大于0.5mm。冠状动脉夹层IVUS表现夹层呈孤立的新月形斑片，斑片具有一定活动度，与周围结构活动不协调，其后方有半月形或环形无回声区（假腔）。不同深度及大小的夹层理想的支架释放标准IVUS判断支架术疗效标准（理想支架释放