心脏骤停后综合症

心脏骤停后综合征Post-CardiacArrestSyndrome一、概念

自主循环恢复（resumptionofspontaneouscirculation，ROSC）：是机体在经历长时间的，完全的，全身性缺血，成功心肺复苏（CPR）的一个非自然的病理生理状态。1972年VladimirNegovsky提出“复苏后病”（postresuscitationdisease）。目前提出心脏骤停后综合征（Post-CardiacArrestSyndrome）替代上述概念。心脏骤停后综合征按时间分期：1.即刻（Immediate）：自主循环恢复~20min；2.早期（Early）20min~6/12h，脑、全身血液动力学、代谢和血液流变学的变化；3.中期（Intermediate）：6/12h~72h，心血管功能趋于正常、脑功能损害持续、微循环严重受损、代谢紊乱持续存在，约50%患者可因再次心脏骤停、出血、脑水肿或肺水肿而死亡；4.恢复期（Recovery）:72h后。二、病理生理和临床表现心脏骤停后综合征（Post-CardiacArrestSyndrome）病理生理学过程：1.心脏骤停后脑损伤；2.心脏骤停后心肌功能障碍；3.全身性缺血再灌注损伤；4.引起心脏骤停的未解除的病理过程。1.心脏骤停后脑损伤是发病和死亡的常见原因，院外死亡原因占68%，院内死亡原因占23%。

①脑血流依赖脑灌注压（CPP），心脏骤停后即使有足够脑灌注压，仍然会发生固定或动态的脑微循环再灌注衰竭，可引起持续缺血和某些脑区域的小梗塞。

②脑微循环阻塞可引起自主循环恢复后无复流现象，形成血管内血栓形成，加重脑损伤程度。

一般心脏骤停>15min才会出现脑循环无复流现象。

但最近的心脏骤停溶栓试验（TROICA），与安慰剂相比，给疑似心源性心脏骤停的患者使用替奈普酶，并未增加30天存活率。

③再灌注初始阶段，过多的氧会通过产生自由基和线粒体损伤而恶化神经损伤。

④脑灌注压升高和脑自动调节受损，会出现充血性再灌注，加重脑水肿和再灌注损伤。

⑤低血压，低氧血症，发热，高血糖和抽搐/惊厥，均是心脏骤停后常见的加重脑损伤的因素。

心脏骤停后脑损伤的临床表现：昏迷，抽搐，肌阵挛，各种程度的认知功能障碍，脑死亡。

※全脑缺血昏迷：对体内体外刺激均无反应的意识不清状态，表示唤醒区（上行网状结构、脑桥、中脑、间脑和皮层）和觉醒区（两侧皮质和皮下结构）广泛性脑功能障碍。由于脑干和间脑的较低易损性或早期恢复可产生植物状态，但可以唤醒，并存在唤醒-睡眠周期，但缺乏自我和环境觉醒功能。2.心脏骤停后心肌功能障碍

心脏骤停后约49%发生心肌功能障碍，出现整体性运动机能减退（心肌顿抑），急性冠脉综合征（ACS）。早期表现为心动过速和左室舒张末压升高，后出现低血压（MAP<75mmHG）和低心输出量（CI<2.2L/min/m2）。在无前降支冠脉和其他左室功能障碍情况下，可在24~48h恢复。对正性肌力药有良好的反应性，多巴酚丁胺5~10ug/kg/min即可显著改善心功能。大部分心脏骤停存活后左室功能异常，甚至严重减退，左室射血分数（LVEF）的降低可直接反映患者远期预后不良。ROSC后24~48h内易发生室性心律失常，一般抗心律失常药物治疗反应良好，10%~20%患者可再发心脏骤停。3.全身性缺血再灌注损伤心脏骤停使氧和代谢底物输送完全停止，CPR仅能部分逆转此过程，并使全身氧摄取代偿性增加，导致中心或混合静脉血氧饱和度（ScvO2/SvO2）明显降低。若不充分氧供持续存在，将使氧债增加，最终导致内皮活化和全身性炎症（SIRS），预示随后即将发生的多器官衰竭和死亡。

心脏骤停-复苏可激活凝血/纤溶系统，内源性纤维蛋白缺乏是导致微循环障碍的重要病理生理学机制。

③全身缺血再灌注损伤可应激影响肾上腺功能，虽然可见有血浆皮质醇升高，但系对促肾上腺皮质激素反应衰竭的相对性肾上腺功能不全的表现。主要临床表现：①.血管内容量不足；②.血管自身调节受损；③.氧供和利用受损；④.感染易感性增加。4.持续存在诱发的病理生理因素①.急性冠脉综合征（ACS）包括心肌梗死及不稳定型心绞痛，最常见可占50%以上；②.肺栓塞（PTE），可占2~10%；③.原始肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加重（AE-COPD），哮喘或肺炎导致的呼吸衰竭引起心脏骤停；④.脓毒症（Sepsis）和多器官功能衰竭（MODS）是ICU中常见的因素。三、治疗策略1.一般措施和监护类似ICU内大多数危重症患者的处理标准，尤其强调时间敏感性。监护分三类：①普通的重症监护：动脉导管、脉氧检测、心电监护、CVP、ScvO2、体温、尿量、动脉血气、血清乳酸、血生化指标；②高级血流动力血监护：心脏超声、心输出量检测；③大脑监护：脑电图、CT/MRI。2.早期血流动力学优化全身缺血再灌注反应及心肌功能障碍的许多特征与脓毒症（Sepsis）是相同的，因此指标可以参考脓毒症早期复苏指标。

包括：CVP、平均动脉压（MAP）、ScvO2、Hb/Hct、乳酸、尿量。①CVP：一般控制在8~12mmHg，但在心包填塞、右心急性梗死，肺栓塞、张力性气胸均可影响CVP的准确性；②MAP：65~90mmHg，由于脑血管自动调节功能受损，使脑灌注依赖MAP，但过高会加重心脏后负荷。心脏骤停后自主循环恢复恢复时间越迟，MAP要求越高，以克服血管的无复流现象；

③ScvO2：