局部解剖学-四肢

第六章四肢内容提要第一节上肢第二节下肢一、概述：一、境界：二、腋腔：二、分部：三、手部：三、体表标志（略）四、股三角：概述（一）境界：（二）分部：（三）体表标志：（四）体表投影：上——锁骨上缘外侧1/3、肩峰下——腋前、后线皱襞在胸壁上的连线前——三角肌、胸大肌间沟后——三角肌后缘上份肩臂肘前臂腕手1.肩部：锁骨、肩胛冈。2.臂部：肱二头肌隆起及内、外侧沟》（内侧沟内可摸到肱动脉搏动）3.肘部：肱骨内、外上髁、鹰嘴。4.手掌：鱼际、小鱼际、掌心。5.手背：鼻咽壶（鼻咽窝snuffbox）——拇指外展时，手背的桡侧尖向远侧的三角形凹陷。1.腋动脉、肱动脉：上肢外展90°、掌心向上，从锁骨中点至肘窝中点的连线，上1/3——腋动脉、下2/3——肱动脉。2.桡动脉：肘窝中点下一横指处、至桡骨茎突尺侧的连线。3.尺动脉：肘窝中点下一横指处、至豌豆骨桡侧的连线。腋腔（axillarycavity）腋窝：上肢外展时，肩下方呈穹隆状的皮肤凹陷。腋腔：腋窝深部呈四棱锥体形的腔隙。（一）构成：“一顶、一底、四个壁”。（二）内容物：一顶——腋尖，为腋腔的上口，向上通颈外侧区。由锁骨这1/3段、第1肋外缘、肩胛骨上缘共同围成。一底——腋底，由皮肤、浅筋膜及腋筋膜构成。皮肤薄，成人有腋毛、皮脂腺、汗腺。大汗腺变态、分泌臭味汗液——腋臭（狐臭）四壁：前壁：由皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸大、小肌、锁胸筋膜构成。注：头静脉在三角肌与胸大肌之间穿锁胸筋膜注入腋静脉，在乳腺cancer根治时、勿损伤此血管。后壁：由肩胛骨、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌构成。内侧壁：6由前锯肌、上位5个肋骨、肋间肌构成。外侧壁：由肱骨近端内侧面、肱二头肌短头、喙肱肌围成。前壁胸大肌胸小肌后壁肱骨小圆肌背阔肌肩胛下肌肩胛骨内侧壁肋前锯肌外侧壁1.腋动脉：（1）分段：（以胸小肌为界）第一段：胸小肌内侧（发出胸上动脉）第二段：胸小肌后方（发出胸肩峰动脉、胸外侧动脉）第三段：胸小肌下缘以下（发出肩胛下动脉）（2）分支：胸肩峰动脉胸上动脉：分布于第1、2肋间隙前部胸外侧动脉肩胛下动脉2.腋静脉：3.臂丛神经：4.腋淋巴结群：手部（一）手掌：1.层次：2.滑膜鞘：（二）手背：（三）手指：（1）皮肤：厚、韧，富汗腺，无毛囊及皮脂腺，故不生疖。（2）浅筋膜：大、小鱼际处薄，掌心部致密、含许多垂直的纤维束连深筋膜，使皮肤不易移动、伸缩小，疼痛（脓肿）时不易破溃、易向深部扩散。（3）深筋膜：分浅、深层。①浅层：居各肌表面，分：内侧部：覆盖小鱼际。中间部：构成掌腱膜，呈扇形（三角形）、分4束与2~5指屈肌腱鞘融合，止于近节指骨底两侧、协助屈指。外侧部：覆盖（大）鱼际。②深层：居掌骨、骨间肌掌面，故称骨间掌侧筋膜。（4）手掌筋膜鞘及其内容物：筋膜鞘：掌腱膜与浅、深两层筋膜围成。分外侧鞘（鱼际鞘）：由鱼际筋膜、外侧肌间隔、第1掌骨围成。

内容物：鱼际肌、拇长屈肌、腱鞘、拇指的血管。内侧鞘：由小鱼际筋膜、内侧肌间隔、第5掌骨围成。

内容物：小鱼际肌、小指屈肌腱、腱鞘、小指的血管。中间鞘：居掌腱膜、骨间掌侧筋膜、内、外肌间隔之间。

内容物：掌浅弓及其分支、正中神经、尺神经分支、指浅、深屈肌腱、总腱鞘、深筋膜。（5）手掌筋膜间隙：居手掌中间鞘深部的疏松组织间隙，位于中间鞘内。①鱼际间隙：居中间鞘的桡侧半。内侧界为掌中隔、外侧界为外侧肌间隔。近端闭锁、远端通第2指背侧。②掌中间隙：居中间鞘的尺侧半。内侧界为内侧肌间隔、外侧界为掌中隔。近端通肌后间隙、远端通第3~5指背侧及第2~4指指蹼间隙。〖临床要点〗上述两间隙，在手掌外伤和炎症蔓延时都可引起感染。由于掌腱膜坚韧、不仅脓液不易破溃外流，而且在手掌不致有明显肿胀、不易及早发现，但后果较严重。故间隙化脓感染时，应及时切开引流。掌中间隙引流切口应在第3~4掌骨小头间（第3~4指间的指蹼处切开）鱼际间隙引流切口应沿鱼际皱纹进行（第2掌骨掌面下半的桡侧缘进行）包绕在肌腱周围的结缔组织鞘，分：（1）尺侧囊（屈肌总腱鞘）：小指的腱滑膜鞘向近侧延伸而成，包绕8个指屈肌腱。（2）桡侧囊（拇长屈肌腱鞘）：拇指腱滑膜鞘延伸而成，仅包绕拇长屈肌腱。2~4指腱滑膜鞘为闭合状态，互不相通。【临床要点】1.尺侧囊感染，自小指掌侧根部向近侧切开，可达腕部，注意勿损伤尺神经。2.桡侧囊感染，自拇指近节骨掌面起沿鱼际内侧呈弧形切开，切口不应太靠近侧，以免损伤正中神经返支。每个指的腱鞘均将指屈肌腱约束在掌骨上，指滑膜鞘可减少腱滑动时的摩擦，指纤维鞘能防止腱向掌侧弹射，向两侧滑动。在手指长期用力劳动时，肌腱受到强烈摩擦，腱与腱鞘均可发生慢性损伤，局部出现腱鞘狭窄、肌腱增粗、滑动受阻。此时，如果肌肉收缩，变粗的肌腱通过狭窄的腱鞘即发生一弹拨动作并且发出响声，故称为弹响指。严重时不能伸、屈，称闭锁。上述病变若发生在拇指——弹响拇。弹响指层次结构1.皮肤：薄而柔软、有弹性，生有毛发、皮脂腺，可能生疖。2.皮下组织：薄而疏松、脂肪组织少。3.深层结构：前臂背侧的深筋膜延续至腕部背侧，增厚形成伸肌支持带，向深面发出五片间隔，附于尺、桡骨背侧面的骨膜形成六个纤维性管道。其内有：（自桡侧→尺侧依次为）拇长屈肌腱、拇短伸肌→桡侧腕长、短伸肌腱→拇长伸肌腱→示指伸肌、指伸肌腱→小指伸肌腱→尺侧腕伸肌腱。1.皮肤：掌侧较背侧厚、富含汗腺及指纹，无毛发及皮脂腺。神经丰富、感觉敏感。指背皮肤有指甲，由真皮增厚而成。2.皮下组织：有许多纤维隔分隔脂肪，指纹处皮肤直接连纤维鞘（肌腱鞘）。手指远端纤维隔将皮肤直接连于骨膜，故手指肿胀引起剧痛。3.手指腱鞘：包绕肌腱的纤维鞘和滑膜鞘。（1）腱滑膜鞘：包绕肌腱的双层管状滑膜鞘，分两层。（2）腱纤维鞘：掌侧深筋膜增厚而成的纤维管，包在滑膜鞘外，附于指骨。约束屈肌腱。4.血管、神经：Artery：指掌侧固有动脉、指背侧动脉。Vein：居皮下。Nerves：指掌侧神经、指背侧神经。（