国际指南差异

结直肠癌国际指南的差异

-NCCN、ESMO与NICENCCN：

NationalComprehensiveCancerNetwork美国国家癌症综合网络非营利性学术组织成立于1995年截止2015年，共有27个全美一流的癌症中心成为其成员单位截止2015年，一共发布59种“NCCN肿瘤学临床实践指南”2005年，NCCN走进中国2007年，NCCN结/直肠癌指南中国版发布2012年，NCCN指南中国版停办中文版NCCN结直肠癌指南ESMO：

EuropeanSocietyofMedicalOncology欧洲肿瘤学会，是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织；1999年开始发布“ESMO指南”，初衷是帮助东欧国家建立肿瘤临床治疗的“最低标准”（minimumstandards）2001~2005年出版“ESMOMinimumClinicalRecommendations”2006年开始发布适用于全欧洲的“ESMOClinicalRecommendations”2007年启动基于“共识会议（ConsensusConference）”指南制定流程2010年起，ESMO指南同意命名为“ESMO肿瘤学临床实践指南”截至2015年，ESMO共发布60个瘤种的临床实践指南ESMO指南尚未走进中国ESMO结直肠癌中文版NICE:.uk

National

InstituteforHealthandCareExcellence英国国家卫生与临床优化研究所,NHS(NationalHealthService)的下属机构1999年成立指南主要涵盖三个领域：公共卫生：通过卫生政策来促进公共卫生状况改善临床实践：在NHS辖内对具体疾病的诊疗、看护给出适当的指引卫生科技：在NHS辖内对新的或已存在的药物、治疗手段和操作给出指引NICE指南关注的核心：临床获益(ClinicalBenefit)健康获益(HealthBenefit)（生活质量调整后的生存年，QALY）卫生服务相关的支出(Cost-Healthservicespecificonly)“费-效比”(Cost-Effectiveness)，卫生经济学对健康服务的影响(ServiceImpact)各指南的证据/推荐策略ESMONCCN三大指南主要对比NCCNESMONICE地区/性质美国/非盈利民间学术欧洲/官方学术机构英国，官方机构网站.uk形式流程图+文字讨论文稿+图表文稿+图表+临床问答可接受度直观，接受度高，初学者一般一般更新频率很快，每年2-3次慢，每2-3年更新一次很慢，不定时医保关联度部分，1及2A类推荐进入NCCN“纲目”,后者得到CMS（医疗保险与医疗补助服务中心）认可；不清楚国家医保项目药物经济学不考虑不考虑重点考虑发表官网发布官方杂志AnnOncol发表官网发布最新版本2015V22014.102011.12(2014.12小更新)移动AppNCCNGuidelinesforSmartPhoneESMOCanecrGuidelinesNICEGuidances早期结直肠癌诊疗差异NCCNESMONICE诊断/分期直肠癌局部术前分期直肠定义：<12cm按cT1-4和N+/-分期；T3未分亚组未纳入距离、MRF等因素；未按危险度分层直肠定义：<15cm除了T和N分期以外，T3进一步分亚组强调距离、MRF等因素按危险度分层类似于ESMO指南MSI/MMR基因状态认为有预测价值和对FU单药辅助化疗的疗效预测价值认为仅有预后价值，而对疗效预测价值有争议未提及治疗腹腔镜手术推荐结肠癌，2014版放开对直肠癌的限制推荐用于左侧结肠手术，而对右半不推荐推荐用于结肠癌和直肠癌辅助化疗XELOX可用XELOX可用未推荐XELOXII期dMMR不能从FU化疗获益II期dMMR因为预后好无需化疗未提及早期结直肠癌诊疗差异NCCNESMONICE治疗直肠癌术前治疗短程(5X5)不推荐推荐，用于中危及不耐受CRT的高危患者推荐，用于部分中危患者CRT推荐用于cT3或N+以上患者推荐，用于高危患者推荐，用于高危和部分中危患者诱导化疗2015V1推荐不推荐不推荐直接手术只推荐综合治疗禁忌者推荐用于部分早期者（cT3a,中高位,LN-,EMVI-）同ESMO2013ESMO指南：直肠癌直肠癌诊治指南要点概述术前评估极危险分级基于危险分级的治疗原则转移性直肠癌的治疗要点与NCCN指南差别最大更加精细、实用直肠癌诊治指南要点概述直肠定义：距肛缘<15cm(硬镜)术前评估：T分期：强调肛门指诊极早期：ERUSN分期：都不可靠有助于判断的特征：大小、完整、不规则边界、低回声、不均质直肠癌诊治指南要点概述T3的亚分期-基于MRI检查源于MERCURY试验基于肿瘤在直肠周围脂肪的浸润深度（直肠系膜内）高分辨率MRIMercuryStudyGroup.ExtramuraldepthoftumourinvasionatthinsectionMRinpatientswithrectalcancer:resultsoftheMERCURYstudy.Radiology2007;243:132–9T2加权快速自旋回波脉冲序列MI图像显示全周侵犯的直肠癌，伴有肠周脂肪浸润,深度7mm,和结节状壁外静脉浸润；大切片组织学检查证实直肠癌诊治指南要点概述直肠癌的局部危险度分组极早期早期（好）中期（差）晚期（极差）“局部晚期”(locallyadvanced)多数研究中使用的名词，事实上指的是“中期”这组最好是用于描述“晚期”组直肠癌：NICE基于MRI的危险度分级高危：CRM阳性或可疑阳性（<1mm）；低位肿瘤侵入括约肌间平面或侵及肛提肌中危：任何cT3b或以上，潜在CRM阴性；任何可疑阳性LN，但不侵及CRM；EMVI+低危：cT1、cT2、cT3a；LN-ESMO/NICE:基于危险度的直肠癌治疗原则NICEESMONCCN:直肠癌术前分期无基于MRI的危险度分级NCCN：直肠癌的治疗无基于危险度分级的精细化个体治疗策略晚期结直肠癌诊疗差异NCCNESMONICE诊断/分期mCRC患者分组1.分层因素切除性：可/不可耐受高强度治疗：是/否2.未具体将患者分组3.直肠癌未再细分局部情况1.更细的患者分组：按可切除性、肿瘤负荷/症状、疾病发展快慢分为4个亚组，对应不同的治疗目标2.直肠癌局部情况纳入分组类似于NCCN指南KRAS/RAS检测推荐推荐仅推荐需接受抗EGFR靶向治疗时治疗雷替曲塞不推荐推荐，FU的替代推荐，FU的替代FOLFOX+Cet2011-2014年曾经删除，2015年召回推荐，未曾删除推荐，用于仅有肝转移的转化治疗获批的靶向药物Beva,Cet,帕尼单抗、阿柏西普,瑞格菲尼同NCCN仅Cet（见上）2014ESMOmCRC诊疗指南概要进一步细化各组治疗策略基于患者分组基于治疗目标整体规划的治疗策略较NCCN更加精细化、实用整体接纳“维持治疗”理念与NCCN趋于一同基于患者分类的ESMO诊疗指南VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速缩小肿瘤/疾病控制疾病恶化伴有症状组2疾病控制/低毒无症状组3患者目标并非所有患者需要高强度治疗最大程度缩小肿瘤潜在可切组1治疗强度组0三药/双药+靶向治疗双药+靶向治疗持续治疗诱导+维持手术低毒双药/单药+靶向治疗FOLFOX围术期化疗NCCN指南vs.ESMO指南：mCRC部分强调肿瘤是否可切除的特征(ORR/R0切除率)ESMO指南NCCN指南关注患者是否可耐受高强度的治疗专家意见对指南的更新起决定作用依据最新的临床证据及时更新，反应迅速，时效性强没有优选治疗顺序的特别指导意见，仅适用于高级别的专家决策树模型，简明易懂，覆盖患者的整个病程（整体治疗理念愈发一致，但具体内容仍稍有不同）NCCN指南vs.ESMO指南：mCRC治疗的关注点略有不同VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:coloncancer.V.2.2015NCCN指南可耐受不可耐受根据患者是否可耐受高强度治疗OS&QoLESMO指南可切除潜在可切不可切根据是否可切除ORR&R0切除率OS&QoL以肿瘤为导向以患者为导向初始可切除mCRC:ESMOSchmollHJ,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516.VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.无或适度化疗(FOLFOX)201220140组治疗目标：切除肿瘤、治愈可直接切除，尤其当数目大小有限FOLFOX[I,B]初始可切除mCRC:ESMOSchmollHJ,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516.转移灶不可切除或边缘可切除术后FOLFOX6个月术后FOLFOX3个月初始强化化疗是否可切除？是否继续化疗?是否可切除？原发灶手术：个体化决定（例如：并发症或急症）原发病灶未切除的转移性结肠癌转移灶明显可R0切除单个，<2cm肝转移灶单个＞2cm或多个肝转移切除原发癌和转移癌（同期或分期）继续初始治疗方案6个月是否术前3个月FOLFOX初始可切除mCRC:NCCNNCCN：不可切除mCRC内科治疗

决策树，简单明了NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:coloncancer.V.2.20152014ESMO：不可切除mCRC内科治疗

转移性疾病的推荐，高度概括，提纲挈领VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9ESMO:转移性直肠癌治疗要点概述转移瘤潜在/可切除或可消融者更应考虑治疗顺序问题对患者构成最大威胁的病灶，应优先考虑局部治疗还是全身治疗，顺序很重要，应在MDT讨论追求根治排除威胁ESMO:转移性直肠癌治疗要点概述原发瘤和转移瘤均初始可切除：初始5×5放疗，然后全身联合方案化疗6-8周后评估大约三个月时（或适当时）手术切除原发瘤和转移瘤术前-+术后化疗一共6个月原发