冠心病再血管化后-麻醉前评估和准备

冠心病再血管化后:麻醉前评估和准备武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元★临床麻醉:问题与焦点◆现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多!◆认识:手术医生、病人及家属CAD好了!

VS麻醉医生:评估!◆焦点:☆麻醉:高危病人推迟手术!

VS外科:何时择期手术?

☆麻醉:继续抗血小板药物!

VS外科:停!出血怎么办?!

◆纠纷:心血管事件—术前评估和准备?术后药物治疗的时机?---

冠心病再血管化治疗:临床与规范◆中国心血管疾病:现状及治疗

●心血管疾病之死亡:260万/年—每12s就有1人被夺去生命

◎冠心病:CAD—冠状动脉粥样硬化性心脏病:★认识:冠状动脉粥样硬化>50%一般可以称为CAD;<50%+临床症状?★认识:动脉硬化呈慢性进展性;冠脉狭窄多伴颈、椎动脉狭窄—全身性!◆CAD治疗方式:再认识●目前治疗CAD:缓解症状、改善生活、预防心梗和死亡◎基础治疗:药物治疗◎早期急救:溶栓◎后期治疗:经皮介入治疗(PCI)+冠状动脉搭桥术(CABG)●主要进展:PCI、CABG、溶栓—再血管化治疗!◎CABG第一例:世界上公认—1964年俄国心外科医生Kolessov☆发展:静脉—全动脉化桥;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口微创搭桥◎PCI第一例:世界上公认—1977年德裔瑞士医生Gruentzig☆新近:药物洗脱支架—抑制血管内膜增生,从而有效降低狭窄率●目前临床再血管化方式:PCI、CABG◎PCI:经皮冠状动脉介入治疗◎CABG:

冠状动脉旁路移植术—也称作冠脉搭桥术◆CAD再血管化治疗:进展◆再血管化治疗:种类●再血管化治疗适应证:启示!

◎PCI置入标准:血管面积狭窄>75%,即血管直接狭窄>50%

◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变

⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病★启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视!

◆再血管化治疗疗效:启示●PCI术后再狭窄或血栓:流行病学◎PTCA

:3个月再狭窄率40%VS

金属裸支架:6个月再狭窄率25%◎药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架◎支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG☆再狭窄发生:部分进展性<1个月;再狭窄高发期:3~6个月;1年不常见★2000年~至今:新药洗脱支架仍有>10%再狭窄和更高的血栓发生率

●国外CABG术后再狭窄:流行病学

◎1年血管通畅率:乳内动脉桥>95%;静脉桥>90%

◎5年血管通畅率:乳内动脉桥>90%;静脉桥60%◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;<静脉桥50%★提示:血管再狭窄:动脉桥>5%、静脉桥>10%★<1个月血管再狭窄:乳内动脉:0.5%~2%;静脉桥2%~4%★近年来“支架滥用”

—被放入多个支架—需要CABG时无处下针★美国国家卫生统计:PCI-130万/年;CABG-45万/年;中国增加趋势?

◆中国PCI治疗相关数据:启示●现状:数量—不断增加;质量—不断提高!●难题:再狭窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂层、内放射治疗---●挑战:认识的误区—冠心病好了?

麻醉:如何评估和准备?◆CAD再血管化治疗后:共识与现实◆PCI和CABG治疗后:治疗规范!

●规律药物治疗+生活方式改变+定期复查:规范要求◎规律药物治疗:仍然是CAD最基础最重要的治疗措施⊙目的:缓解症状、改变CAD进程而降低死亡率:改善预后+延长生命⊙类型:抗血小板药物、他汀类降脂药、ACEI和ARB、β-受体阻滞剂★再血管化治疗后的核心:延续性治疗—时间性的标准化治疗☆四类药物分别使再血管化后心脏危险事件:降低25%~30%☆联合使用四种药物:使患者总的心血管事件危险减少70%

⊙抗血小板治疗:尽早、充分、持久—共识〇常用:

血栓素A2抑制剂—阿司匹林:目前的基本药物

二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂—氯吡格雷:前体药物

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂—替罗非班—最强

其他:Xa因子抑制剂—利伐沙班;凝血酶抑制—达比加群酯

AHA、ESC、2013年中国专家共识〇PCI后抗血小板治疗—双联抗血小板治疗

推荐:阿司匹林+氯吡格雷:持续12个月

建议:防治氯吡格雷抵抗:PLT功能检测—强化抗血小板治疗〇CABG后抗血小板治疗

推荐:☆CABG后:☆术前未用阿司匹林,术后6h内75-150mg/d—长期!☆术后24h使用氯吡格雷:持续12个月

建议:明确抗凝指征:房颤或机械瓣置入—加用抗凝药物利伐沙班

★PCI和CABG后为何抗血小板治疗:强调☆PCI:○若无抗血小板药物—极易形成血栓+无异于再次心梗

○抗血小板治疗:支架贴壁、释放药物、血管内皮化—仍形成血栓

☆CABG:血管吻合部位内皮损伤+血流异常—血栓形成和栓塞

☆面临风险:心绞痛、心梗、心衰、猝死等心脏不良事件

AHA、ESC、2013年中国专家共识★多中心、回顾性研究—停用抗血小板治疗与血栓反跳现象☆术后３个月:停用氯吡格雷:20％发生血栓+死亡风险显著上升☆PCI后3-6个月:停用双联抗血小板药:支架内血栓形成发生率约为2.6%★部分国家:鉴于停用抗血小板药物风险—建议择期手术推迟一年!

★非心脏手术围术期:抗血小板药物治疗共识—推荐

☆择期手术尽:可能推迟至置入洗脱支架6周后

☆出血风险小:单用阿司匹林者,继续使用☆出血风险高:术前7d均停用双联药物+低分子肝素替代☆特殊部位:颅脑、椎管、胸腔—停用双联药物,低分子肝素替代☆缺血性卒中:继续阿司匹林或氯吡格雷;或低分子肝素替代☆各种有创操作如消化道内镜、支气管镜:酌情使用阿司匹林

⊙他汀类降脂药物治疗:共识〇PCI和CABG患者应常规服用:终身服用!?〇主要作用:目前唯一可以延缓动脉粥样化进展、稳定粥样斑块药物⊙ACEI和ARB:防治狭窄+延缓心衰—改善长期预后⊙β-受体阻滞剂:减少心律失常、心性死亡、猝死发生AHA、ESC、中国相关指南★防治狭窄药物:降脂药物—他汀类+ACEI和ARB—沙坦类

◎再血管化后—生活方式的改变:共识⊙控制或改善致粥样硬化因素:避免致高血压、糖尿病、肥胖饮食⊙中等强度体力活动—控制体重:等张运动—散步、慢跑、游泳⊙戒烟戒酒★生活方式及高危因素控制:事关再狭窄和新狭窄形成的重要原因

◎再血管化后—定期复查和随访:共识⊙PCI和CABG:仅处理狭窄面积>70％血管+没有处理轻中度病变★再血管化:不能解决微小血管狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化★再血管化后:存在一定的复发率:血栓和再次狭窄⊙重点人群:〇多支冠脉病变、合并糖尿病

〇PCI和CABG后症状和体征改善不明显者⊙目的:〇支架或血管桥:血栓防治

〇尽早发现和处理新的病情:再狭窄

〇调整:药物剂量和副作用⊙内容:〇术后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;症状和体征

〇术后第6月CTA或冠脉造影—有无狭窄和新的冠脉病变

〇术后12个月CTA:强化药物治疗+生活习惯干预后的病变进展

AHA、ESC、中国相关指南★中国麻醉医师的挑战:PCI或CABG后感觉良好+从未复查!★CAD临床分型的启示:☆无症状性型CAD—隐匿性CAD

☆心绞痛型CAD

☆心肌梗死型CAD☆心力衰竭或心律失常型CAD☆猝死型CAD

病人甚至专科医生:以为无症状或心衰或心律失常与CAD无关!

●PCI或CABG后:国内现实◎医生:重视适应证及操作VS不重视或无暇顾及随访和复查!

◎病人:重视自身感觉—CAD治愈了

VS擅自停药!★询证:过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素★临床:不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死主要原因◆再血管化后:规范与现实?

再血管化后评估:现实与挑战

●麻醉医师面对的现实:◎本应该时间性的规范治疗—不规范!

◎本应该阶段性复查—从未复查!

●麻醉医师面对的挑战:◎短期内:全面了解和重点评估—不全面

◎短期内:调整治疗和准备病人—难统一

◆再血管化后:治疗技术与挑战?

●PCI或CABG治疗与心脏相关不良事件

◎部分血管化:再血管化只是多支病变中狭窄面积>70％血管

◎复发心肌缺血:⊙血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象

⊙原有病变和新的疾病:新的粥样硬化和狭窄★PCI和CABG术后约10％患者:表现为无症状的再狭窄★麻醉医师理应:重点评估心血管状况+全面权衡围术期风险

◆重点:再血管化后心血管状况

●冠脉通畅度或再狭窄程度◎冠脉再狭窄或血栓:危险因素:⊙糖尿病、多支病变基础疾病

⊙术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度

⊙术后抗血小板、降脂及时、规范?

⊙是否改变生活方式:锻炼、禁烟酒?◆心血管评估:内容及程序

◎冠脉再狭窄或血栓形成:临床评估⊙<1个月复发胸闷和胸痛:应考虑支架或血管桥血栓形成⊙<6个月复发胸闷、胸痛:高度怀疑放支架或血管桥再狭窄

⊙>12个月出现胸闷、胸痛:多为原有病变进展或新病变而非再狭窄

☆询证:75%心肌缺血和25%心梗病人:“静止”—没有胸闷、胸痛!◎冠脉再狭窄或血栓形成:初步评估

⊙ECG:是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法○ST段上移(>0.1mv):透壁性心肌缺血

○ST段下移(<0.1mv):心内膜下心肌缺血

☆CAD病人:25%~50%12导联心电图正常—诊断CAD复发价值有限!⊙Holter监测:不典型心肌缺血检出率高—诱因和时间!○T波倒置:提示冠状动脉机能不全—进一步检查☆倒置T波呈明显箭头状、对称→心外膜下缺血☆Q-T间期延长☆运动后T波倒置的程度>安静及立位时;且伴有相对缓慢的心率

○ST段分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗☆6Am-8PmST改变和缺血性心律失常:交感优势下问题→β拮抗剂为主☆8Pm-6AmST改变和缺血性心律失常:迷走优势下问题→钙拮抗剂为主☆新建议:晨峰或晨间高血压或CAD发作-6Am~10Am-麻醉期间ACS起床后:即口服抗高血压或增加口服抗高血压一次-稳定

⊙心梗三项:肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnl)

○临床意义:目前公认的心肌损伤标志物!

☆Mb:检测心梗的敏感性指标:2h升高☆CK-MB:诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标☆cTnl:诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标:6h升高:特异性较高

◎冠脉通畅度或再狭窄程度:客观评估

⊙有心绞痛症ST段明显改变者:建议冠脉造影和冠脉内超声

⊙无心绞痛和T波低平者:CTA⊙有创检查:冠脉造影+冠脉内血管超声—有创金标准

⊙无创:CTA—无创金标准⊙术前冠脉造影或超声的适应证:○无创心脏检查有高危结果○充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者○计划行高危手术的高危患者⊙冠脉造影或超声结果:再认识○轻中度狭窄—早期粥样斑块的特征:风险小?☆早期:纤维帽薄+脂质核心炎性细胞等→易破裂+血栓形成☆围术期:冠脉痉挛和血流剧烈改变→

ACS:风险大!☆左主干或前降支:狭窄50%,即应考虑再次PCI或GABA●心脏结构与功能评估评估◎心脏超声—初级评估⊙心肌活动度及病变:○特别是心梗后异常活动和室壁瘤

○缺血性扩张型心肌病⊙心室和心房大小及功能:EF%<35%,麻醉风险高!

⊙缺血性扩张型心肌病:见于CAD老年、病程长者○病理生理:射血分数↓、心肌扩张伴SVR↑、外周血管血栓形成○围术期最常见并发症:急性心衰○围术期致命性并发症:心律失常和猝死◎心脏功能—进一步评估:心脏危险性和长期预后⊙运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量