执业医师技能病例分析

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病例分析

宏力医院感染科

杜可周1结核病结核分枝杆菌引起，慢性炎症，肺结核最常见飞沫传播、消化道传播病理变化渗出、增生、干酪样坏死分型：Ⅰ原发型肺结核；Ⅱ血行播散型肺结核；Ⅲ继发型肺结核；Ⅳ结核性胸膜炎；Ⅴ肺外结核诊断记录：病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史2肺结核诊断要点：全身症状、呼吸道症状；高度警惕结核：1.反复咳嗽，抗感染治疗无效；2.咯血；3.长期低热；4.体检肩胛区有湿啰音或局部哮鸣音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂；6.不明原因关节痛或皮肤结节红斑；7.有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。鉴别诊断：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张进一步检查：影像学、痰检、结核菌素试验、血清学（结核抗体、ESR）

治疗：1、抗结核化疗：早期、联用、规律、适量、全程；2、手术治疗；3、对症治疗3结核病女，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2月。5年前受凉后反复出现低热、咳嗽、可白色粘痰，予抗生素、祛痰治疗，1月后症状未见好转，后拍片诊为“侵润型肺结核”，肌注链霉素1月，口服利福平、雷米封3月，症状逐步减轻，自行停药，此后间断咳嗽、咳痰，2月前咳嗽加重，少量咯血伴低热、胸闷、盗汗。6年前曾查血糖高，间断服用降糖药，无药物过敏史。查体：体温37.4℃，两上肺呼吸音稍低，，并闻及少量湿啰音，余无特殊。化验：血Hb110g/L,WBC4.5*10^9/L,N53%,L47%,PLT210*10^9/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-）,尿糖（++）。4肺结核诊断及依据：1、肺结核（侵润型？慢性纤维空洞型？）2、2型糖尿病。鉴别诊断：支气管扩张、肺脓肿、肺癌进一步检查：1、胸部影像学检查X线胸片；2、痰查结核杆菌（必要时纤支镜活检或分泌物检查）、血清结核抗体；3、检查胰岛功能胰岛素释放试验、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白测定。治疗原则：正规抗结核、积极治疗糖尿病5结核性胸膜炎干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸诊断要点：1、症状：全身症状、局部症状；2、体征；3、影像学鉴别诊断：1、干性胸膜炎以疼痛为主，主要与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹等鉴别；2、湿性胸膜炎以渗出为主，主要和胸腔积液鉴别进一步检查：1、胸水性质、病原学；2、结核一般检查：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸部影像学治疗：抗结核化疗、胸腔穿刺抽液、合理使用激素6结核性胸膜炎男，30岁，低热伴右侧胸痛1周。1周前无诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，出现胸闷、气短查体：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7结核性胸膜炎诊断及依据：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大依据鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液进一步检查：胸部X线、超声定位、胸穿（常规、生化、病理）、PPD试验、结核抗体、肝肾功能治疗原则：抗结核、胸穿放液、糖皮质激素8结核性心包炎诊断要点：1、症状：早期疼痛，后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状：呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿；中毒症状；2、体征：渗出期可闻及心包摩擦音；心包积液体征；3、辅检：胸片、心电图、彩超鉴别诊断：1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST--T)；2、其他原因心包积液鉴别：结缔组织病、化脓性、尿毒症；3、缩窄性心包炎和限制性心肌病：进一步检查：超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核相关检查治疗原则：抗结核、激素、心包穿刺、手术9结核性心包炎男，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院治疗无效来诊1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿，按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效，伴乏力、食欲不振，体温正常，既往曾患“肺结核”。查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性波动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规正常、尿常规蛋白（+），肝功能：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。10结核性心包炎诊断及依据：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。依据鉴别诊断：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球肾炎进一步检查：胸部平片、CT；超声心动图、PPD或结核抗体治疗原则：规范抗结核、手术：心包切开或剥脱术11结核性腹膜炎诊断要点：1、病史：腹膜外结核病史；结核中毒症状、腹部症状；2、体征：腹部触诊成柔韧感，可有压痛，多无反跳痛，腹部包块、腹腔积液、不全肠梗阻表现；3、实验室检查：腹水：草黄色渗出液，白细胞多在0.5*10^9/L以上，单核细胞为主ADA增高有助于诊断，病原学检查阳性率低。鉴别诊断：1、腹水为主：肝硬化、癌性腹水、慢性肾炎、心包炎、布加氏综合征等；2、腹痛为主：结肠炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、急腹症？3、腹块为主：卵巢囊肿、卵巢癌、结肠癌等；4、高热为主：伤寒进一步检查：腹水化验、腹部影像学、胸部影像学、腹腔镜治疗原则：规范抗结核、激素、手术12肠结核诊断要点：1、症状：腹痛、排便习惯、全身症状；2、体征：无肠穿孔、肠梗阻可无特殊；腹部肿块多见于增生型，多见于右下腹，固定，有压痛；3、检查：便常规一般无脓血；X线钡透或钡灌见X线钡影跳跃征象（钡剂在病变肠段呈激惹现象，排空快，充盈不佳，上下肠段正常）鉴别诊断：1、克罗恩病（无结核证据、病程长，缓解与复发交替、回盲末段为主，节段性改变、瘘管多见、抗结核治疗无效）2、右侧结肠癌；3、阿米巴或血吸虫性肉芽肿：4、其他：溃疡性结肠炎、肠道恶心淋巴瘤、发热应与伤寒等进一步检查：结肠镜、全身结核检查：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸片等治疗原则：规范抗结核、对症治疗、手术：完全肠梗阻、肠穿孔、肠道出血等13肠结核女，34岁，间歇腹胀、腹痛2月，加重5天近2月来，无诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续3～4天，经服药对症处理后缓解，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前再次发作，已无排便排气2天，呕吐胃内容物1次，不能进食，伴乏力、盗汗，无发热。其父曾患肺结核治愈。查体：腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹压痛阳性，无肌紧张，右下腹似可触及包块，边界不清，实性感，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃辅助检查：WBC5.3×10^9/L;N78%;Hb115g/L，X线腹平片：右中腹可见液气平面。14肠结核诊断及诊断依据：肠梗阻（不全性），肠结核可能性大；依据鉴别诊断：右半结肠癌、克罗恩病、肠扭转进一步检查：腹部B超、CT；X线钡灌、结肠镜治疗原则：胃肠减压、通便、静脉营养等对症；规范抗结核15病毒性肝炎概述肝炎病毒引起的以肝损伤为主要症状的传染病甲（抗HAV--IgM）、乙、丙（抗HCV、HCV-RNA）、丁（乙肝抗HD-IgM）、戊（抗HEV-IgM、IgG）临床分型：1、急性肝炎：急性无黄疸型、急性黄疸型；2、慢性肝炎：轻度、中度、重度；3、重型肝炎：急性、慢性、亚急性；4、淤胆型肝炎16急性黄疸型肝炎诊断依据：流行病学资料、症状、体征、实验室检查、病原学检查鉴别诊断：1、黄疸鉴别：溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸；2、其他原因所致肝炎：EB病毒、CMV病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸虫性肝病、肝豆状核变性等进一步检查：病原学检查、溶血检查、粪便查虫卵、血清铜、铜蓝蛋白、免疫学、肝胆超声或CT治疗原则：支持治疗、饮食、非特异性保肝、退黄药、中医药、抗病毒（丙肝）等17急性黄疸型肝炎男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)18急性黄疸型肝炎一、诊断及诊断依据诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

(二)诊断依据：1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分二、鉴别诊断1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等？3.护肝药物4.中医药19细菌性痢疾诊断要点：1、夏秋季，不洁饮食或痢疾接触史；2、临床表现：急性发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，