儿科学第七版麻疹

麻疹measles【概述】麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的已知最具传染性的呼吸道疾病之一，如果接触了麻疹病毒，几乎所有未接受免疫的儿童都将感染麻疹。病后大多可获得终身免疫。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（又称柯氏斑koplik’sspots）、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。死亡主要是由于肺炎等导致的严重并发症。世界卫生组织（WHO）发起的全球免疫活动已使最近5年间麻疹的死亡率减少了48%，一些国家和地区已经消灭了麻疹。

【病原学】

麻疹病毒属副黏病毒科，球形颗粒，有6种结构蛋白。仅存在一种血清型，抗原性稳定。人是唯一宿主。病后可产生持久的免疫力，大多可达到终身免疫。病毒在外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂均敏感。随飞沫排出的病毒在室内可存活32小时，但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活力。

【流行病学】

麻疹患者是唯一的传染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物经过患者的呼吸、咳嗽、喷嚏排出体外并悬浮于空气中，通过呼吸道进行传播。密切接触者亦可经污染病毒的手传播。麻疹患者出疹前后的5天均有传染性，有并发症的患者传染性可延长至出疹后10天。以冬春季发病为多。

【发病机制】

麻疹病毒通过鼻咽部进入人体，在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中繁殖并侵入血液，通过血液的单核细胞向其他器官传播，如脾、胸腺、肺、肝脏、肾脏、消化道黏膜、结膜和皮肤，引起广泛损伤而出现一系列临床表现。由于免疫反应受到抑制，常并发喉炎、支气管肺炎或导致结核病复燃，特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童，可发生重型麻疹或因严重肺炎、腹泻、脑炎等并发症而导致死亡。

【病理】

病变部位广泛的单核细胞浸润、增生及形成多核巨细胞（华-佛细胞Warthin-Finkeldeygiantcell）是麻疹的病理特征。基本病变主要见于皮肤、淋巴组织、呼吸道和肠道黏膜及结膜。毛细血管周围有严重的渗出，单核细胞增生，形成的多核巨细胞大小不一，内含多个核，核内外均有病毒集落（嗜酸性包涵体）。【病理】

真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血、水肿、增生、单核细胞浸润并有浆液性渗出而形成麻疹皮疹和麻疹黏膜斑。由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素沉着。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎，继发细菌感染则引起支气管肺炎。亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）患者有皮质和白质变性，细胞核及细胞浆内均见包涵体。

【临床表现】

近年来，由于疫苗的应用，麻疹的临床表现变得不十分规律，临床上可以见到以下几种情况。1．典型表现

（1）潜伏期：大多为6～18天(平均10天左右)。潜伏期末可有低热、全身不适【临床表现】

（2）前驱期：也称出疹前期，常持续3～4天。主要表现为：①发热：多为中度以上，热型不一。②在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等上呼吸道感染症状，特别是流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等明显的眼、鼻卡他症状是本病特点。③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：是麻疹早期具有特征性的体征，一般在出疹前1～2天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上，为直径约0.5～1.0mm的灰白色小点，周围有红晕，常在1～2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点。④部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失【临床表现】

（3）出疹期：多在发热3～4天后出皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可突然高达40～40.5℃，咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重者有谵妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以后部分融合成片，色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。

（4）恢复期：若无并发症发生，出疹3～4天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑，一般7～10天痊愈。

【临床表现】

2．非典型麻疹（1）轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白或8个月以下有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。【临床表现】

（2）重型麻疹：主要见于营养不良，免疫力低下继发严重感染者。体温持续40℃以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血的一种形式。部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高。【临床表现】

（3）异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部。易发生肺炎。本型少见，临床诊断较困难，麻疹病毒血清这检查有助诊断。【并发症】

1．肺炎是麻疹最常见的并发症，占麻疹患儿死因的90％以上。多见于5岁以下小儿。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消退。继发性肺炎病原体多为细菌性，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性，多见腺病毒。也可为多种病原体混合感染。主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，临床症状较重、体征明显，预后较差。【并发症】

2．喉炎由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症，故麻疹患儿常有轻度喉炎表现。如并发细菌感染时喉部组织明显水肿，分泌物增多，临床出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。【并发症】

3．心肌炎常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。

【并发症】

4．神经系统

（1）麻疹脑炎：发病率约为1‰～2‰，患儿常在出疹后的2～6天再次发热，临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似。脑炎的轻重与麻疹轻重无关。病死率约为15％，存活者中智能障碍、瘫痪、癫痫等后遗症的发生率可达20%以上（2）亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1/100万～4/100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2～17年后发病，开始时症状隐匿，可仅为行为和情绪的改变，以后出现进行性智能减退，病情逐渐恶化，出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等表现。晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性【并发症】

5．结核病恶化麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结核病灶重趋活动恶化，甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎.【并发症】

6．营养不良与维生素A缺乏症由于麻疹病程中持续高热、食欲不掁或护理不当，可致营养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏，可引起干眼症，重者出现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。

【实验室检查】

1．血常规血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。

2．多核巨细胞检查于出疹前2天至出疹后1天，取患者鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高【实验室检查】

3．血清学检查多采用酶联免疫吸附试验（ELISA法）进行麻疹病毒特异