公共卫生均等化服务居民健康档案及慢性病管理培训

桑木镇卫生院

公共卫生均等化服务居民健康档案及慢性病管理培训防保组-陈国2013年4月2012工作中主要存在问题1、村级医务工作者宣传力度不够，导致体检率低下。2、村级医务工作者工作心不强，慢性病管理不到位，随访不到位，导致大部分慢性病患者未得到应得的相关指导和服务。3、上报报表报送你及时，有的村直接干脆不上报。公共卫生均等化服务包括1、城乡居民健康档案管理服务2、健康教育服务3、0-6岁儿童健康管理服务4、孕产妇健康管理服务5、老年人健康管理服务6、预防接种服务7、传染病报告和处理服务8、高血压、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务9、重性精神疾病患者健康管理服务提纲一、居民健康档案建立、填写及管理二、65岁以上老年人管理三、高血压患者的筛查、管理及指导四、糖尿病患者的筛查、管理及指导五、重性精神疾病患者的筛查、管理及指导居民健康档案及建立、填写要求及管理1、健康档案的建立居民健康档案的建立要求入户调查，和对象面对面采集信息，做到数据真实可靠，切不可关门造册。建档真实率必须为100%。2、健康档案的填写居民健康档案的填写要求不带*号处必填，不能有空项，特别注意身份证号码必须填写真实准确，要正确填写体质指数、视力、腰、臀二围、掌握血压、血糖正常值，避免误填、误判；对带*处有条件的地方选填，但14岁以上必查血压，35岁以上必查血糖，以前确诊为慢性病人的档案，需在既往史填写准确的时间并注明。居民健康档案及建立、填写要求及管理所有建档者（7岁以上）必查血常规、尿常规，检验结果附于体检表空白页，并将化验单的结果填入体检表，随机血糖结果需将结果填写至血糖处并注明随机。基本信息和体检表填写完成后，最后要对建档对象进行健康评价，对体检有异常的要提出治疗或转诊等意见，凡是确诊的高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病的患者和65岁以上的老年人纳入管理。居民健康档案及建立、填写要求及管理所有健康档案要登记在《居民健康档案登记薄》，要求每个家庭成员都要进行登记、编号，不能漏登、漏编。对于高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者及65岁以老年人4种重点人群还要填写相关的管理登记薄，并单独归档存放，高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者还要求档案与随访表合档。居民健康档案及建立、填写要求及管理3、居民健康档案的管理居民健康档案的管理由镇卫生院统一管理，要求信息及时更新化，本辖区内相关工作人员要及时给镇卫生院防保组工作人员及时反馈各种信息，如电话号码等。65岁以上老年人管理要求

1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。3、预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。对行动不便、卧床的老年人可提供预约上门健康检查。4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案及老年人健康体检表老年人健康评估表，具体内容详见健康体检表及健康评估表，要求填写不能出现漏项及逻辑错误等。高血压患者的筛查、随访管理及指导1高血压患者筛查（1）镇卫生院、村卫生室严格执行35岁以上门诊首诊测血压制度，血压正常、异常者均要将血压值填写在门诊日志上，不能出现漏测、漏填现象，血压异常者同时要在《血压测量预约登记薄》上进行预约登记，并预约患者非同日同时会镇卫生院、卫生室测量血压，3次血压持续升高者才能诊断为高血压。（2）镇卫生院门诊及病房医师在确诊后，须在防保组巡查时将数据上报至防保组，防保组再将此信息分转到相应辖区纳入管理。高血压患者的筛查、随访管理及指导（3）各村卫生室村医在确诊其他村医的病人时，要及时将病人信息反馈至卫生院防保组，由防保组相关工作人员再将信息反馈给相应的管理人员。2、高血压患者筛查、随访及管理。（1）高血压患者筛查：①、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。高血压患者的筛查、随访管理及指导、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压患者的筛查、随访管理及指导（2）随访评估：目前我镇共管理高血压患者737人，规范管理397人，血压控制显好人数380人。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。要求村级医疗工作者必须及时到位。①、自建档之日起，将患者全部纳入管理，要求所有患者管理率100％，规范管理率100％，血压控制率≧80％。高血压患者的筛查、随访管理及指导、测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。③若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。高血压患者的筛查、随访管理及指导

④、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

⑤、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑥、了解患者服药情况。（3）分类干预：①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。高血压患者的筛查、随访管理及指导②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

高血压患者的筛查、随访管理及指导④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（4）健康体检：对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、

高血压患者的筛查、随访管理及指导腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。对活动不便的老年人可上门服务。糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导1、糖尿病患者筛查：（1）就医：医生在诊疗过程中,通过血糖测量发现或确诊糖尿病患者。

（2）村卫生室血糖测量点：在村卫生室设置血糖测量点，提供环境支持，增加检出的机会。（3）人群健康档案的建立:通过建立健康档案时的检查和询问,发现糖尿病患者。糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导（5）利用家庭访视等机会,收集不在村卫生室确诊的糖尿病患者信息。2、糖尿病患者随访评估：

目前我镇共登记并管理糖尿病患者245人，规范管理24人，血糖控制显好20人。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导

①、自建档之日起，将患者全部纳入管理，要求所有患者管理患者率100％，规范管理率100％，血压控制率≧80％。②测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然下降、心率突然骤停、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。③若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。⑤了解患者服药情况。3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。糖尿病患者的筛查、随访管理及

指导④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断