广州市职工生育保险待遇申请表模版

广州市员工生育保险待遇申请表模版广州市员工生育保险待遇申请表模版广州市员工生育保险待遇申请表模版广州市员工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：个人基本信息姓名个人社保编号性别身份证号个人申报信息能否已在我市办理生育保险就□是□否医凭据或结算生育医疗开销生育：生产日期年月日□安产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破碎）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（临盆婴儿个数）流产：流产日期年月日□怀胎2个月以下贱产因何情况而申领□怀胎2个月以上（含2个月）4个月以下贱产生育保险待遇□怀胎4个月以上（含4个月）7个月以下贱产□怀胎满7个月以上发存亡胎、死产和早产不可以活实行计划生育手术：手术日期年月日□拿出宫内节育器□搁置宫内节育器□实行输卵管结扎□实行输精管结扎□实行输卵管或许实行输精管复通产假薪资领取情况□未领取产假薪资□已领取产假薪资（丧失单位依靠人员填写）（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）自己与单位存在劳动关系，查对并许诺以上申报我单位已核实并许诺以上申报情况真实，员工就业情况真实，若有欺瞒或其余违纪违规行为，自己愿意时期已按规定支付薪资。担当由此产生的全部结果。自己署名：（单位公章）日期：日期：温馨提示：“因何情况而申领生育保险待遇”应依据实质填报，如产妇因生育而致使死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或实行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻情况。2.“丧失单位依靠”指符合《广州市员工生育保险实行方法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情况。单位经办人：经办人联系电话：申请日期：精选文档广州市员工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX个人基本信息姓名张三个人社保编号10XXXXXXXX性别女身份证号44010119XXXXXXXXXX个人申报信息能否已在我市办理生育保险就□是□否(依据实质情况勾选)医凭据或结算生育医疗开销生育：生产日期XX年XX月XX日□安产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破碎）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（临盆婴儿个数2）流产：流产日期XX年XX月XX日因何情况而申领□怀胎2个月以下贱产生育保险待遇□怀胎2个月以上（含2个月）4个月以下贱产(依据实质情况进行勾选)□怀胎4个月以上（含4个月）7个月以下贱产□怀胎满7个月以上发存亡胎、死产和早产不可以活实行计划生育手术：手术日期XX年XX月XX日□拿出宫内节育器□搁置宫内节育器□实行输卵管结扎□实行输精管结扎□实行输卵管或许实行输精管复通产假薪资领取情况□未领取产假薪资□已领取产假薪资（丧失单位依靠人员填写）（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）自己与单位存在劳动关系，查对并许诺以上申报我单位已核实并许诺以上申报情况真实，员工就业情况真实，若有欺瞒或其余违纪违规行为，自己愿意时期已按规定支付薪资。担当由此产生的全部结果。自己署名：张三（单位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日温馨提示：“因何情况而申领生育保险待遇”应依据实质填报，如产妇因生育而致使死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或实行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻情况。2.“丧失单位依靠”指符合《广州市员工生育保险实行方法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情况。单位经办人：XXX经办人联系电话