四君子汤结合短期肠道营养治疗慢性阻塞性肺病急性发作期患者60例

四君子汤结合短期肠道营养治疗慢性阻塞性肺病急性发作期患者60例

近年来，慢性肺疾病（copd）的常见并发症越来越受到重视。营养支持已成为copd治疗中不可或缺的重要措施之一。自2005年9月至2006年6月，作者将四君子汤与短期肠道营养支持治疗气虚型copd急性恶化期联合起来，取得了良好的治疗效果。通过对治疗前后肺功能和气血的分析，我们可以从中西医结合的角度来探讨更合理、更有效的营养支持方案。1临床数据1.1病例选择2005年8月至2006年6月就诊于呼吸科的住院患者。选择符合诊断标准的COPD急性发作期患者30例。1.1.1中医临床表现所有入选病例同时具备下列条件:①经各项检查均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》急性加重期标准:患者在短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现;②按临床严重度分级选择达到COPDⅢ级:FEV1,/FVC<70%,FEVl<30%的预计值或FEVl<50%的预计值伴有呼吸衰竭或右心衰的临床表现:③体重(BM)均低于理想体重(IBW)90%,营养评价各项指标均为蛋白质—能量型营养不良:④参照《中药新药治疗脾虚证的临床研究指导原则》,中医辨证有脾气虚者或脾气虚兼夹其它证候;⑤年龄在40～88岁之间:⑥能配合肠道营养。1.1.2中医病因病①不符合诊断标准和纳入标准者;②合并冠心病、肿瘤、结核病、甲亢、糖尿病、消化性溃疡或其他影响营养支持治疗的疾病患者:③有严重肝,肾功能损害者:④治疗前2周服用过益气健脾类中药者;⑤3个月内使用过激素。1.2两组患者各年龄点压药的病员情况30例COPD患者随机分为3组,对照组10例,男性6例,女性4例,年龄46～82岁,平均75.6岁,有吸烟史5例,平均病程22.6年;治疗组10例,男性7例,女性3例,年龄:40～88岁,平均76.5岁,有吸烟史4例,平均病程22.3年;综合治疗组10例,男性6例,女性4例;年龄42～87岁,平均76.1岁,有吸烟史者4例,平均病程24.1年,3组病人发病年龄,病程,病情轻重程度等方面基本相似,无统计学差异(P>0.05)。2方法2.1呼吸衰竭需求①根据Harris-Benedict公式推算患者每天的基础需求能量(BEE):男性BEE=66.47+13.75W(体重kg)+5.0H(身高cm)-6.76A(年龄),女性BEE=65.5+9.6W(体重kg)+1.7H(身高cm)-4.7A(年龄),呼吸衰竭实际能量需求为BEE×校正系数(男性1.16,女性1.19)+10%BEE,所需热量按碳水化合物占40%,脂肪占30%,蛋白质占30%分配。鼻胃置管饲喂养能全力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司,能量密度1Kcal/ml,正常滴速100～125ml/小时,初始剂量从1000Kcal/天开始,在2～3天内逐渐增加至需要量;②四君子汤剂:人参,白术、苻苓各15g、炙甘草3g。2.2组不同给药方案所有患者均根据病情需要给予常规抗炎、支气管扩张剂、化痰、纠正水电解质紊乱、氧疗等综合治疗。对照组:仅给予单纯常规治疗;治疗组:在常规治疗的基础上行短期肠道营养;综合治疗组:在常规治疗的基础上除行短期肠道营养外加服四君子汤剂口服,每次100ml,每天三次,疗程均为10天。2.3观察指标和治疗效果的评估2.3.1症状疗效判定参照1993年《中药新药临床研究指导原则》制定的疗效判定标准。痊愈:咳、痰、喘症状完全消失,肺部罗音消失,生活完全能自理;显效:咳、痰、喘症状明显好转(+++→+),肺部罗音明显好转,生活自理能力改善2/3以上;有效:咳、痰、喘症状明显好转(+++→+或++→+),肺部罗音减轻,生活自理能力改善1/3以上;无效:咳、痰、喘症状及哮鸣音无变化或加重,生活自理能力改善1/3以下。2.3.2秒连续力肺功能及动脉血气分析测定:三组患者分别于入院未经治疗时和治疗10天后用德国耶格公司肺通气功能测定仪测定1秒用力肺活量(FEVl),FEVl/FVC;取股动脉血标本用美国产汽巴康宁,850血气分析仪测定动脉血气。2.3.3统计方法本研究所有数据采用均数±标准差表示,前后对照比较用t检验。3结果3.1两组有最终比较,治疗组、综合治疗组23组病例治疗前临床症状、体征相比较,差异无显著性差异(P>0.05),具有可比性,治疗组、综合治疗组治疗后与对照组比较,有显著性差异(P<0.01),综合治疗组与治疗组比较,有差异(P<0.05),见表1。3.2两组vc变化情况3组病例治疗前肺功能相比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性,对照组治疗后FEV1,FEV1/FVC变化不明显;治疗组FEVl,FEVl/FVC治疗后明显升高,与治疗前比较,有差异(P<0.05),与对照组治疗后比较有差异(P<0.05);综合治疗组治疗后有显著改善,与治疗前比较,有显著性差异(P<0.01),与治疗组治疗后比较有差异性(P<0.05),与对照组比较,差异有显著性(P<0.01),见表2。3.3组paco2治疗前后ph值、paco2水平变化情况比较3组病例治疗前血气相比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性。对照组治疗后PH,PaCO2,PaO2变化不明显;治疗组PH值治疗后升高,与治疗前比较,有差异性(P<0.05),与对照组治疗后比较有差异性(P<0.05),PaCO2治疗后明显降低,与对照组治疗后比较有显著性差异(P<0.01),PaO2明显升高,与对照组治疗后比较有差异(P<0.05);综合治疗组在治疗后各项血气指标均较治疗前以及对照组治疗后有显著差异(P<0.01),与治疗组治疗后比较有差异性(P<0.05),见表3。4强化营养作用,提高营养与作用营养不良是慢性阻塞性肺病(COPD)患者常见的并发症。COPD患者的预后受到许多因素的影响,营养不良是其中之一,当血清白蛋白低于26g/L时,死亡率有明显的增高。因此,慢性阻塞性肺病的营养状况严重影响其生存率和预后。分析其营养不良的原因可能是多方面的,虽然目前仍不十分明确,但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足。近几年在这方面的研究已经证实,早期正确地评估慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者营养状态,在综合治疗的基础上,早期给予合理有效营养疗法,不仅能维持氮平衡,维护细胞代谢,改善与修复组织器官的结构与功能,而且能改善机体免疫功能,控制感染,降低并发症,减少上机率,提高抢救成功率,缩短住院时间,减少患者的经济负担。但是在临床具体运用肠道营养支持时往往因为患者的脾胃功能虚弱,营养支持并不能完全发挥效应,患者可出现或加重腹胀,腹泻,恶心,呕吐等症状,反而导致更为严重的营养不良,电解质紊乱及酸碱失衡。因此如何进行科学有效的营养支持成为人们越来越关注的问题。在祖国医学五行理论中,脾与肺有相生的母子关系,脾为肺之母,肺主气而脾益气,肺所主之气来源于胂,脾运的强弱决定了肺气的盛衰,肺气不足多与脾气虚弱有关,夫肺金之母,脾胃二经之土,土旺则金旺,土衰则金衰。肺的生理功能必须依赖脾的正常功能。COPD患者由于经年反复咳嗽,肺气虚损,子盗母气而致脾胃虚损,这时的治疗当用培土生金之法,用补益脾气的方法,使肺的气阴生化有源,肺有所主所用,生理功能恢复正常。这与现代医学认为COPD患者因长期缺氧、高碳酸血症和心功能不全,胃肠道淤血导致吸收功能障碍,营养不良,呼吸肌肌力和耐力降低使呼吸运动的动力泵衰竭,治疗上需要增强胃肠道吸收功能,改善营养不良以提高呼吸肌肌力和耐力,消除呼吸肌疲劳,最终改善患者肺功能的思路是一致的。在本研究中笔者从中西医结合的角度入手,在短期肠道营养的基础上加用四君子汤健脾益气,促进营养物质的有效吸收利用。人参甘温,入脾肺,大补元气,健脾益肺,为君药。现代药理证明,人参可使雌大鼠蛋白合成加强,食欲增进,体重增加,生长加快,能促进大鼠肝内胆固醇合成,能使糖原,高能磷酸化物的利用更经济,能防止乳酸和丙酮酸的堆积并使其代谢更完全。而且人参中有能促进疲劳恢复的成分,具有提高机体非特异性抵抗力,增强机体的适应性,促进病理过程恢复正常的功能,对实验性胃溃疡有一定的防治作用。臣以白术苦温健脾燥湿,扶助运化,合人参以益气健脾,文献研究表明,白术煎剂灌胃一月,能促进小鼠体重增加和增强游泳耐力。茯苓甘淡渗湿,健脾和胃为佐;苓、术合用,健脾除湿之功更强,促其运化。炙甘草能益气调中,并且具有抑制胃酸分泌,解除胃肠平滑肌痉挛,治疗因缺氧,高碳酸血症,瘀血导致的应急性溃疡,促进咽喉及支气管的