临床生物化学检验：第二十三章 妊娠与新生儿疾病的生物化学检验

第二十三章

妊娠与新生儿疾病的生物化学检验

教学目标与要求掌握：HCG、AFP、E3的测定与评价；产前筛查的定义、指标及在胎儿先天性缺陷诊断中的应用；熟悉：正常妊娠及妊娠早期生物化学诊断；妊娠及妊娠对母体的影响，新生儿疾病筛查的定义，筛查指标与评价了解：正常妊娠和异常妊娠，苯丙酮尿症的酶缺陷,新生儿疾病的发病机制新生儿疾病的生物化学检验2小结与练习

3

4妊娠期相关疾病的生物化学检验13目录

妊娠分为3个时间段：

早期妊娠：从LMP算起的0～12周中期妊娠：妊娠13周～27周晚期妊娠：妊娠28周～40周第一节妊娠疾病的生物化学检验一、妊娠对母体的影响1．生物化学变化（1）糖代谢妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增加，故孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟。妊娠期孕妇肾糖阈降低，可出现尿糖（2）脂代谢变化由于激素水平变化可导致高脂血症TG、Chol、PL↑40%，TG↑↑分娩后脂质恢复正常（3）蛋白质代谢变化孕妇对蛋白质的需要量增加，呈氮正平衡状态；总蛋白可↓；α1、α2及β-球蛋白则缓慢逐渐↑肝脏合成转运蛋白增多:皮质醇结合球蛋白↑甲状腺素结合球蛋白↑

性激素结合球蛋白↑（4）肝功能碱性磷酸酶活性升高可达2倍，这主要是因为胎盘型碱性磷酸酶同工酶升高所致2．肾功能的改变肾血浆流量和肾小球滤过率（GFR）增加。使肾脏对尿素、尿酸和肌酐的清除加大但在妊娠最后4w，尿素及肌酐浓度将轻度增加，同时因肾小管对尿酸的重吸收明显增加，使血清尿酸浓度水平高于非妊娠期3．内分泌的变化妊娠期母体的内分泌变化主要是妊娠期母体卵巢黄体分泌孕酮、血浆皮质醇增加，胎盘分泌的激素有关。

代谢功能：气体交换营养物供应排出废物防御功能内分泌及免疫功能

胎盘功能胎盘激素

蛋白质类激素：

类固醇激素：HCGPLPE2E3E1妊娠期雌激素75%～95%来源于胎儿-胎盘复合体人类绒毛膜促性腺激素

产生：合体滋养层细胞。

结构：糖蛋白MW:37.9kDα和β亚基组成。

存在形式：未修饰hCG二聚体降解物。

清除：肝脏和肾脏进行。作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。游离hCGα亚基游离hCGβ亚基游离的缺口型hCG

人类绒毛膜促性腺激素蛋白结构示意图hCG二聚体解聚时，其激素活性丧失。胎盘催乳素

结构：单链多肽MW：22.279kD

与生长激素有96%同源性。与催乳素有67%同源性。

产生：合体滋养层细胞。

作用：催乳代谢调节促进生长促黄体生成

促红细胞生成刺激醛固酮分泌。胎盘甾体类激素

种类：孕酮和雌激素。

产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮合成

E1、E2、E3。

作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充足血供并为分娩做准备。（1）孕酮

妊娠早期，hCG刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮（2）肾上腺皮质激素皮质醇结合球蛋白↑皮质醇代谢清除↓→血浆皮质醇↑（3）甲状旁腺素PTH增加约40%，血浆游离钙基本不变（4）甲状腺激素甲状腺功能处于正常状态，促甲状腺激素（TSH）基本维持不变,血清甲状腺激素水平变化：hCG↑具TSH样活性E2↑→甲状腺分泌T3、T4

↑→FT3、FT4不变肝合成TBG

↑→(5)其他催乳素分泌增加达10倍黄体生成素(LH)分泌↓卵泡刺激素(FSH)分泌↓生长激素对刺激的反应减弱（一）、异常妊娠指标：hCG妊娠诊断：确定妊娠最重要的标志是检测血液或尿hCG，当尿hCG含量超过停经后第一周的含量时，即可诊断妊娠。妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清hCG峰值在妊娠8~10周时出现。诊断异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病时可利用hCG变化规律。

（二）产前筛查指标产前筛查（prenatalscreening）是通过简便、经济和较少创伤的检测方法，在孕妇群体中发现某些有先性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断早期筛查指标：HCG、妊娠相关蛋白A以及超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT）中期筛查指标：母体血清AFP、HCG、游离E3、抑制素A（InhibinA）1.甲胎蛋白

产生部位：AFP在妊娠早期由卵黄囊合成，继之主要由胎儿肝脏产生的一种分子量大约为68kD的蛋白变化：妊娠早期，母体血AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28～32w时达高峰，以后又下降

意义：唐氏综合征胎儿：AFP减少

开放性脊柱裂：AFP浓度增高

18-三体综合征：AFP降低

2.人绒毛膜促性腺激素

产生部位：合体滋养层细胞结构：糖蛋白MW:37.9kD，α和β亚基组成

二聚体作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要

注意：hCG与TSH、LH和FSH的α亚基高度同源，所以检测hCG时检测的是β亚基3.游离雌三醇

游离雌三醇是经胎儿肾上腺和肝脏，最后由胎盘合成的一种甾体类激素。它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环，在母体肝脏内快速地以硫酸盐和葡萄糖酸雌三醇的形式代谢，其在母体血清中的水平随孕周的增长而升高uE3主要用于孕中期的筛查，在多标记物联合筛查中用的较普遍4.抑制素A

抑制素A是孕期卵巢和胎盘分泌的一种糖蛋白类激素。母体血清中抑制素A在妊娠早期时上升，在第10w以后逐渐下降，15～25w时的水平稳定抑制素A在唐氏综合征时是正常妊娠的二倍，而且一直升高三、妊娠疾病生化指标的测定与评价（一）、人绒毛膜促性腺激素测定与评价1.方法概述测定方法：红细胞凝集抑制反应、乳胶凝集抑制测定法、RIA、ELISA、胶体金免疫层析测定法（GICA）、CLIA、FIA、ECLIA、TRFIA等。GICA由于具有快速、敏感和操作简便的特点成为目前应用最广泛的方法2.GICA法测定原理β-HCG检测条利用高特异性的抗原抗体反应原理和免疫层析分析技术来检测血清中的β-HCG。方法学评价GICA法测定时最好是首次晨尿，此时HCG含量最高不宜使用严重的血尿、菌尿标本检查HCG饮水可能稀释标本，取样前1h不宜大量饮水尿液标本若不能及时送检，在2～8℃冷藏可保存48h；血清标本，不应超过7d由于尿中存在干扰物质，该试验有1%的假阳性3、CLIA和ECLIA测定原理（见PPT）方法学评价CLIA法测定应避免标本严重溶血或脂血，而ECLIA法溶血、脂血标本与类风湿因子不影响结果二、雌三醇测定与评价1.方法概述

E3的检测方法有RIA法、TRFIA法及CLIA测定等，通常采用RIA法与CLIA法测定2.测定原理

CLIA法是将样品中E3和ALP-E3与抗E3抗体（Ab）进行竞争性结合反应。反应体系中形成的光子的量与ALP-E3-Ab的量成正比，与E3的量成反比3.方法学评价由于雌激素的产生具有昼夜节律，因此动态观察时每天均应在同一时间采样CLIA法标本严重溶血会影响测定结果，血清标本不能及时测定时应置于-20℃存放，并避免反复冻融。母体血清或尿E3超过参考区间的上限提示双胞胎的可能在筛查胎儿先天性缺陷时血清uE3水平最有价值，因为uE3由胎儿产生三、甲胎蛋白测定与评价

1.方法概述

AFP测定有时间分辨荧光免疫测定、化学及电化学发光免疫测定法2.反应原理采用CLIA法的竞争法3.方法学评价测定标本严重溶血影响结果；不能及时测定的标本应在-20℃存放，试剂用前应平衡至室温（18～25℃）四、抑制素A测定与评价1.方法概述常用的方法有ELISA、CLIA法2.测定原理采用ELISA双抗体夹心法3.方法学评价

血清标本于2～8℃可保存24h，-20℃或以下可保存30d，避免反复冻融样本不应采用溶血或脂血的样本冰冻的样本在实验前应解冻，并充分混匀四、妊娠疾病生化指标的临床应用(一)、妊娠早期的生物化学诊断确定妊娠最重要的标志是血液或尿HCG当尿HCG含量超过停经后第1w的含量时，即可诊断妊娠，而且血清妊娠定量实验可更早地预测早期妊娠，可作为孕期的监护观察指标HCG可进行先兆流产的动态观察和判断预后(二)、异常妊娠的生物化学诊断异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。胚胎发育受限hCG产生量较少血清hCG水平低于同孕期正常妊娠妇女

↓↓异位妊娠示意图1.异位妊娠：

异位妊娠妇女与同孕龄妇女相比，hCG水平较低。48小时内血清hCG升高幅度<60%,此病可能性较大。只有50%的异位妊娠妇女尿妊娠实验为阳性异位妊娠妇女血清血清孕酮水平较低（50%患者孕酮<20mg/L)滋养细胞肿瘤

血、尿hCG及β-hCG可用于葡萄胎、绒癌的诊断。｝→葡萄胎绒癌产生大量hCG2.滋养细胞肿瘤：

葡萄胎时，滋养层细胞高度增生产生大量HCG，血清HCG含量通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经12w后，随着子宫增大继续持续上升，利用这种差别可作为辅助诊断(三)、常见胎儿先天性缺陷的生物化学诊断（见PPT）第二节新生儿疾病的生物化学检验一、新生儿疾病筛查的指标新生儿疾病筛查是指通过血液检查对某些危害严重的先天性代谢病及内分泌病进行群体过筛，使患儿得以早期诊断，早期治疗，避免因脑、肝、肾等损害导致生长、智力发育障碍甚至死亡新生儿疾病筛查的病种：新生儿遗传代谢病、新生儿听力障碍新生儿遗传代谢病筛查：苯丙酮尿症（PKU）和先天性甲状腺功能减低症（CH）为主某些地区则根据疾病的发生率选择如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷病、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）等筛查或开始试用串联质谱技术进行其他氨基酸、有机酸、脂肪酸等少见遗传代谢病的新生儿筛查新生儿听力筛查目前主要采用耳声发射和自动听性脑干反应等技术检测听力是否存在障碍1.苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）定义:由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷，使得苯丙氨酸不能转变成为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积，并从尿中大量排出

常染色体隐性遗传苯丙酮尿症的发病机制PKU按酶缺陷不同：PAH缺乏型PKU和BH4缺乏型PAH缺乏型PKU：由于患儿肝细胞缺乏PAH，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸BH4缺乏型PKU：由GTP-CH、6-PTS或DHPR等酶缺乏所致PKU筛查指标：苯丙氨酸先天性甲状腺功能减低症

（congenitalhypothyroidism，CH）俗称“呆小病”，是一种先天性内分泌代谢病，或是因为在胎儿时期甲状腺不发育或发育不良，导致新生儿出生后甲状腺缺如、异位，或是因为地方性缺碘等等，均能引起新生儿体内甲状腺激素合成和分泌不足，使患儿生长发育迟缓、智力落后CH的筛查指标为TSH3.6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症

（6-phosphoglucosedehydrogenasedeficiency，G-6-PDD）俗称“蚕豆病”是指参与红细胞磷酸戊糖途径代谢的G-6-PD活性降低和（或）酶的性质改变导致以溶血为主要表现的一种遗传性疾病。4.先天性肾上腺皮质增生症

（congenitaladrenalcorticalhyperplasia，CAH）

由于肾上腺皮质激素合成途径中某种或数种酶先天性缺陷，使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。由于皮质醇水平降低，对下丘脑-垂体的负反馈抑制作用减弱，致CRH、ACTH分泌过多，导致肾上腺皮质增生，有些酶的缺乏同时可导致盐皮质激素和性激素合成障碍属于常染色体隐性遗传

常见的酶缺陷包括2l-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶、17α-羟化酶（CYP17）缺陷等，其中2l-羟化酶缺乏最常见，90%以上的CAH患儿由该酶缺乏引起，其次为11β-羟化酶缺陷症，约占5%～8%，其发病率约为1/5000～1/7000新生儿，其他类型均为罕见筛查指标

新生儿CAH的筛查主要指新生儿21-羟化酶缺乏症的筛查。筛查的指标为17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone，17-OHP）二、新生儿指标的检测方法（一）、苯丙氨酸测定与评价1.方法概述荧光分析法、定量酶法、细菌抑制法和串联质谱法等均可测定血苯丙氨酸

荧光分析法有较高的灵敏度和特异性，许多实验室使用此方法2.测定原理滤纸干血片中的苯丙氨酸与茚三酮形成荧光复合物，在pH5.7～5.9下，加入二肽物质(L-亮氨酸-L-丙氨酸)，使荧光反应增强，加入铜试剂，稳定荧光复合物，并增强荧光信号强度，在波长390nm/485nm下进行荧光比色，通过测定校准物和样品的荧光信号强度，计算苯丙氨酸含量3.方法学评价

苯丙氨酸检测时血标本的要求：（1）采血时间：正常采血时间为出生72h后，7d之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20d（2）采血滤纸：血片采集的滤纸应当与试剂盒标准品、质控品血片所用滤纸一致（3）采血部位及采血方法：部位：多选择婴儿足跟内侧或外侧方法：按摩或热敷婴儿足跟，使其充血，酒精消毒后用一次性采血针刺足跟内侧或外侧，深度小于3mm，用干棉球拭去第1滴血，从第2滴血开始取样将滤纸片接触血滴，切勿触及足跟皮肤，使血液自然渗透至滤纸背面，避免重复滴血，血滴自然渗透，滤纸正反面血斑一致，至少采集3个血斑，且每个血斑直径大于8mm，血斑无污染，血斑无渗血环采血部位:足底近足跟1/3处内外侧（4）标本的保存与递送：将血片悬空平置，自然晾干呈深褐色，及时将检查合格的滤纸干血片置于密封袋内，密闭保存在2～8℃冰箱中，有条件者可0℃以下保存滤纸干血片应当在采集后及时递送，最迟不宜超过5个工作日血片采集技术规范筛查采血流程采血填写采血卡接产单位晾干标本标本递送新筛中心实验室（二）、促甲状腺激素测定与评价1.方法概述

TSH测定方法有ELISA、酶免疫荧光分析法（FEIA）和时间分辨免疫荧光分析法（TRFIA），以FEIA和TRFIA常用2.测定原理采用双抗体夹心TRFIA法3.方法学评价血标本的要求同苯丙氨酸，其它详见相关章节（三）、葡萄糖6磷酸脱氢酶测定与评价

1.方法概述

G-6-PDD实验室检查分为G-6-PD活性筛查试验和定量测定两类。G-6-PD活性筛查试验有高铁血红蛋白还原试验（methemoglobinreductiontest，MetHb-RT）、硝基四氮唑蓝试验（nitrobluetetrazoliumtest，NBT）和G-6-PD荧光斑点试验（G-6-PD-fluorescentspottest，G6-PD-FST）G6-PD-FST本试验敏感性和特异性均较高，是最常用的筛查方法。G-6-PD活性测定最为可靠，是主要的诊断依据2.测定原理

G6-PD-FST法的基质是G-6-P和NADP，G-6-PD催化脱氢反应生成NADPH，在波长340nm有吸收峰，紫外光照射发荧光。当G-6-PD缺陷时，无NADPH生成，因而也就无荧光产生3.方法学评价

该方法优点是操作简单，直接测定NADPH的量，特异性较好，假阳性率低新鲜血斑的滤纸水平自然干燥3h，放4℃冰箱保存，且防潮、避光，7d内测定G-6-PD活性不受影响；放置室温及37℃环境，G-6-PD随着保存温度的升高和时间延长，G-6-PD活性降低，导致假阳性结果出现每次或每批标本要有G-6-PD和缺陷者的标本对照，反应温度应控制在25℃；阴阳性结果根据荧光颜色判定，受主观因素影响大（四）、17-羟孕酮测定与评价

1.方法概述

ELISA、FEIA、TRFIA，筛查实验多采用TRFIA法2.测定原理采用竞争结合TRFIA法3.方法学评价

血标本的要求同苯丙氨酸对于血清样品，常温下孵化完成需要1h，而对于干血滤纸斑点需要在4℃放置过夜，同一分析物采取的两种样本测定结果有较好的一致性该方法对血清和干血滤纸斑点中17α-羟孕酮最低检测限分别为0.10nmol/L和0.75nmol/L，日内和日间测定结果的相对标准偏差在5%～15%之间三、新生儿疾病筛查指标的临床应用在新生儿疾病筛查时对于2次实验结果均大于阳性切值的结果，须追踪确诊，确诊后的患儿要及时给予长期、正确的药物治疗或饮食控制，以保证新生儿疾病筛查的社会效果1.苯丙酮尿症

新生儿血苯丙氨酸浓度持续>120μmol/L为高苯丙氨酸血症（HPA）。所有高苯丙氨酸血症者均应当进行尿蝶呤谱分析、血DHPR活性测定，以鉴别苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏症和四氢生物蝶呤缺乏症。四氢生物蝶呤（BH4）负荷试验可协助诊断（1）苯丙酮尿症：高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后，Phe浓度>360μmol/L为PKU，血Phe≤360μmol/L为轻度HPA（2）四氢生物蝶呤缺乏症：最常见为6-PTS缺乏症（尿新蝶呤增高，生物蝶呤及生物蝶呤与新蝶呤百分比极低），其次为DHPR缺乏症（DHPR活性明显