偏瘫上肢运动障碍

偏瘫上肢的运动障碍关键词：上肢瘫痪；脑中风；康复；肌电图摘要偏瘫上肢运动障碍是脑中风常见的症状和体征之一，临床检查肌力分为6级，为精细观察肌力减弱程度提出一种补充分级法。其他尚可应用握力针、量角器、磁刺激反应和经皮氧张力检测等方法。中风偏瘫上肢运动障碍早期为弛缓性瘫，在恢复期中逐渐转变为痉挛性瘫。可伴有瘫侧上肢疼痛和反射性交感神经营养不良现象，并伴有各型病理性联合运动。肌电图表现为主动肌拮抗肌3相型电活动。脑内不同部位病变的上肢运动障碍各具不同特点，一些征象可预测中风瘫痪上肢的功能预后。肢体运动瘫痪是脑中风常见的临床症状、体征,由于病变部位不同可导致不同肢体、不同严重程度的瘫痪，如偏瘫、单瘫、四肢瘫或交叉性肢体瘫痪等。皮层运动神经元包括运动神经细胞及其轴突（锥体束）病损均可导致肢体瘫痪，内囊区病变可引起对侧上下肢偏瘫。大脑中动脉供血区病损引起的偏瘫一侧以上肢严重，下肢较轻；而大脑前动脉供血区脑中风引起的偏瘫则以下肢严重，上肢较轻。脑干部位脑中风多引起四肢瘫，也可以引起病灶侧面瘫和病灶对侧肢体瘫即交叉性瘫。脑中风所致的瘫痪多以肢体远端严重，近端较轻。大脑皮层（中央前回运动区）限局性病变可引起对侧上肢瘫或下肢瘫等单瘫。偏瘫是脑中风常见的症状、体征之一，尤其是偏瘫上肢运动功能障碍对病人的日常生活能力影响较大，也是康复治疗中难于解决的问题之一，现将偏瘫上肢的运动功能障碍问题简述如下：1上肢运动功能及其检查方法[1,2]上肢运动主要包括肩、肘、腕和指关节活动，肩部运动包括肩部上提、下降、肩关节外展、内收、内旋、外旋、前屈和后伸。肘关节为屈曲、伸展、旋前和旋后，腕关节为屈、伸、内收、外展和环转活动。掌指、指间关节活动主要包括屈、伸、内收和外展等动作。脑中风早期由于病变部位、大小不同，可发生上肢轻度或完全瘫痪，正确评价中风后运动功能障碍对于指导康复治疗及功能预后判断具有重要意义。4.3内囊病变多为对侧偏瘫，包括病灶对侧中枢性面、舌瘫及上下肢瘫，早期为弛缓性，后期为痉挛性偏瘫，肘、腕、指关节均呈屈曲姿位，下肢呈伸直状态，多以上肢严重，尤以手指关节难于恢复，可伴有偏身感觉障碍。4.4脑干病变所致上肢瘫痪典型为病灶侧面瘫和病灶对侧上下肢瘫，即交叉性瘫，可伴有眼球运动障碍，双侧病变表现为四肢瘫甚至闭锁综合征。4.5大脑半球大灶病变如大脑中动脉或颈内动脉供血区梗死所致的大灶脑梗塞引起病灶对侧严重偏瘫，常伴有偏身感觉障碍、偏盲和凝视麻痹，可伴有明显的智能障碍。此型肢体瘫痪难于恢复。可根据影像学所见和临床表现判断病变部位、大小，估价上肢瘫痪的功能预后并采取相应的康复治疗。5弛缓性瘫痪[8，9]所谓弛缓性瘫痪是指肌力减弱或丧失，肌肉松弛，肌张力低，同时伴有腱反射减弱或消失，无病理反射，是下运动神经元病损所致瘫痪的特点，但急剧发生的上运动神经元受损，尤其严重脑中风之后，往往引起弛缓性偏瘫或四肢瘫，即所谓脑休克期。在瘫痪恢复期，往往在病后4周到7周之间逐步转变为痉挛性瘫痪，由弛缓性瘫痪转变为痉挛性瘫的时间越长，其功能恢复的程度越差[5]。其原因认为是由于脊髓前角细胞突然失去来自上位中枢的易化作用，使脊髓前角细胞暂时失去其反射机能，过一个时期脊髓前角细胞恢复其反射机能，再加失去皮层的抑制作用，从而转变为痉挛性瘫痪[7]。上肢瘫轻微者弛缓性瘫痪期极短。逐渐发生、逐渐加重的脑缺血，其肢体瘫痪可无弛缓性瘫痪期。6痉挛性瘫痪[10，11]脑中风所致的瘫痪一般为痉挛性瘫痪，可于病后即为痉挛性瘫，或病后过一段时间逐渐转为痉挛性瘫，表现为瘫痪肢体肌张力高，被动运动时抵抗较强，肌萎缩不明显，腱反射活跃或亢进，出现病理反射。肌电图检查看不到失神经电位。时间长久则逐渐转为挛缩状态。因此须早期采取积极、合理的康复治疗措施。上肢痉挛性瘫表现为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，腕及指关节均呈屈曲位。而瘫痪以伸肌群明显，肩关节外展，肘关节伸直困难，早期指关节仅能作屈曲动作而不能伸直。而下肢痉挛性瘫痪与此相反，髋、膝、踝关节屈曲困难，呈伸直位[1]。7病理性联合运动[12]所谓联合运动是指身体某一部分强烈的随意运动时可伴有另一部分肢体的姿势改变，正常生理性联合动作较多，如步行时双上肢摆动等。脑中风后瘫痪上肢可出现各种病理性联合运动；⑴咳痰或呵欠时常伴有上肢肩、肘关节屈曲动作。病人可能误认为是上肢开始恢复其运动功能，实际上属于瘫痪上肢的病理性联合运动[2]。⑵健侧肢体强烈收缩时，出现瘫侧相应肢体类似的动作，如健手强力握拳时，瘫手出现手指屈曲或伸展动作。健侧肢体意志性活动时伴有瘫痪上肢不自主的肌张力增高，病侧肘、腕或手指缓缓地屈曲。⑶瘫痪侧肢体给予刺激后可出现瘫侧肢体肌张力增高。⑷瘫手用力屈曲2～4指时伴有母指内收动作[3]。⑸肩关节外展时可伴有肘关节屈曲及肩关节内旋和前臂内旋动作。⑹由于肩关节外展和前屈力差而不能维持这些动作，病人可用过度提高肩带和躯干侧屈来代偿。⑺偏瘫上肢运动障碍病人习惯于使用健侧手活动，由于健手活动过多而健手脆管综合症的发生率较健康人明显为高。8日常生活能力[13]应用脑卒中病损评估量表中的运动功能部分(SIAS－M)、简式Fugl－Meyer运动功能评价法（FMA）及Barthel指数（BI）对中风后偏瘫上肢运动功能的评价均能准确适用于临床[6]。目前一般均用Barthel指数评估基本的日常生活活动能力，可用于评测干预结果。Barthel指数包括10个项目：排便、排尿、洗嗽、入厕、进食、桌椅转移、平地行走、穿衣、上下楼梯和洗澡。总分100分，得分越高生活自理能力越强。上述10项活动均不同程度地需要完好的上肢功能，尤其手的正常功能更为重要。脑中风偏瘫上肢功能障碍病人使上述各项活动受限，因脑中风后一般手的瘫痪较为严重，且最不易恢复，因而使上述活动受损明显，使Barthel指数评分下降，为提高脑中风病人的Barthel指数需早期严格地进行瘫痪上肢康复功能训练以提高病人的生活质量。9预测脑中风病人瘫痪上肢功能的恢复[14]脑中风后在超早期病情有加重趋势，经相对稳定期后功能逐渐恢复，在早期估价功能预后是病人及其家属和工作单位关心的问题，估价中风后瘫痪上肢功能预后主要根据早期的临床表现和CT等影像学所示的病变部位及大小，如病变位于内囊、半卵圆中心或桥脑等部位，尤以病灶较大者其瘫痪上肢功能恢复的预后较差，如上肢肌力0级