早期康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍的影响

早期康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍的影响

中风患者的认知障碍是中风后的一种常见并发症。50%~70%的脑卒中患者存在认知功能障碍,以往临床多强调脑卒中运动功能的康复,忽视认知功能障碍的诊治,它对患者的康复起到明显的负性作用,严重阻碍患者的神经和肢体功能恢复。研究显示,及早发现并治疗此类患者,对血管性痴呆的预防有积极作用。本研究采用早期康复治疗脑卒中住院患者,探讨早期康复训练干预对脑卒中患者认知功能障碍的发生及疗效,并观察对患者日常生活活动能力(ADL)和神经功能缺损的影响。1数据和方法1.1病例选择及知情同意书选择2008年1月~2012年12月在山东省莱芜市矫形康复医院内科、钢城区人民医院内科和山东省立医院神经内科住院的脑卒中患者120例,男68例,女52例,年龄60~74(61.60±7.20)岁,随机分为对照组和治疗组,每组60例。经头颅CT或MRI检查确诊,均符合全国第四届脑血管会议制定的脑卒中诊断标准。入院时患者神经功能缺损评分(NDS)>8分;意识清楚,能够配合完成治疗及简易智能状态检查量表(MMSE)测评。文盲MMSE评分>17分,小学文化程度MMSE评分>20分,中学或以上文化程度MMSE评分>23分。排除标准:发病年龄>75岁;脑卒中前有精神病史、失语、意识障碍、智能障碍或其他器质性病变,合并心、肾功能衰竭或其他疾病的急性期。患者或家属均签署知情同意书。2组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型、MMSE评分及文化程度等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1),具有可比性。1.2脑梗死后23d2组患者均行降低颅内压、神经保护剂、改善微循环药物等常规基础治疗,对于脑卒中后认知障碍的危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等)进行干预,使其达到稳定有效状态;做好对症处理及并发症的防治;患者可以进行推拿、针刺、自我锻炼,也可以对患者进行心理治疗及日常康复指导,但这些方法不同于本研究的规范化治疗。治疗组在正常治疗的基础上,加用康复训练。康复训练包括运动疗法和认知功能训练,对于出现认知障碍者可进行认知功能训练。康复训练的时间越早,效果越好,一般脑梗死后2~3d,脑出血后3~5d后,在患者生命体征稳定的前提下,可根据患者具体情况对患者进行康复训练。运动疗法主要包括运动功能训练和ADL训练。采用Bobath技术进行运动功能训练。该方法主要包括床上体位正确摆放、正确卧位与坐位练习、坐位平衡训练、坐位与站位互换训练、站位平衡训练、步态训练、上下楼梯训练;ADL训练包括更衣、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等。可根据患者具体情况,ADL训练与Bobath技术运动功能训练交叉进行,2次/d,1次30~45min,1周训练6d,连续训练4周。认知功能训练参照文献的方法。定向力的训练包括对时间、地点、人物等方面,要求患者讲述日期、时间、地点、人物、天气等;综合分析、判断及计算能力训练,具体数字训练、几张数字卡片由小到大或由大到小排列等;推理训练,从动植物、食品等物件,让其尽量说出用途或与此物相关联事情;分类训练,列举一些物品单,按照不同用途、形状等分别归类;语言训练,让患者大声读书、读报,可与家人交流,也可以回忆往事,让患者叙述。上述内容为我们专门设计的表格,由医师和家属或护工共同完成并填写。2次/d,1次30~45min。采用MMSE评定认知功能,满分30分,主要包括定向能力、注意能力、记忆能力、计算能力和语言能力;ADL和神经功能测定分别采用Barthel指数(Barthelindex,BI)和NDS,于治疗前24h及治疗4周后进行MMSE、NDS和BI进行评定。并于出院90d后对患者进行门诊随访,采用MMSE、NDS和BI评定改善情况。1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行分析,数据以ue0af±s表示,采用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.12组患者认知并发症情况比较治疗组和对照组分别有59例和57例患者完成了治疗,依据MMSE评分标准判定,治疗组与对照组各有9例和23例出现认知功能障碍,其发生率分别是15.25%和40.35%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2.22nds评分和评分与治疗前比较,2组治疗后MMSE、BI评分升高,NDS评分降低(P<0.05);治疗后与对照组比较,治疗组的各项评分改善更明显(P<0.05,表2)。2.3医院对于患者认知功能无改善的原因90d随访时,治疗组患者的认知功能及ADL较出院时有很大程度的改善与提高;对照组有5例患者认知功能无明显改善。治疗组各项评分改善较对照组显著,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。3康复治疗对脑卒中患者认知障碍的影响及机制目前研究表明,脑卒中患者发生认知功能障碍的危险因素包括年龄、性别、受教育程度,老年、文化程度低的患者认知障碍发生率明显增高,可能与其脑的可塑性明显降低,原有智能储备减少有关。其还与高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病有关,由于这些危险因素可引起反复脑微小血管病变、栓塞、痉挛、导致脑缺血、缺氧,患者出现明显认知障碍,甚至发生血管性痴呆。顾克金等认为,脑卒中患者认知障碍的发生与患者病程、病变部位、病灶的大小和数量、发作的次数、有无合并疾病等有关。其还与脑卒中后抑郁(PSD)严重程度及神经功能缺损程度相关。其出现认知功能障碍的主要原因是脑卒中后直接脑损害或局部脑血流量降低,脑供血不足,导致脑组织缺血、缺氧、神经功能退化,神经细胞变性、软化和萎缩,影响了认知的结构基础。脑卒中后,因大脑组织缺血、缺氧,加速脑细胞功能失调,破坏精神活动的完整性所致;脑卒中患者多伴有脑动脉硬化,在非脑卒中区,出现脑供血、供氧相对不足,代谢极为活跃的额叶、海马等,与智力、情绪、记忆有关的神经细胞及供血较差的脑深部结构对缺血尤为敏感,逐渐出现认知障碍的一系列症状。脑卒中患者的常规基础治疗能够降低颅内压,改善微循环,有利于保护神经细胞功能的恢复;同时注重了对于脑卒中患者认知障碍发生的可干预性危险因素进行治疗,如对伴有高血压、糖尿病等危险因素的脑卒中患者,使其控制在稳定有效状态,这些都能够减少脑卒中患者认知功能障碍的发生。本研究结果显示,2组患者治疗后MMSE、BI及NDS评分较治疗前均有明显改善,并且治疗组的MMSE、NDS、BI评分改善幅度均显著优于对照组;同时治疗组脑卒中患者认知障碍的发生率为15.25%,对照组为40.35%,2组比较差异有统计学意义。结果表明,因为康复训练早期干预不仅可明显改善患者肢体功能,降低致残率,提高ADL,同时还可明显减少脑卒中后认知障碍的发生及减轻程度。其可能的机制是:(1)康复训练能够促进脑卒中灶边缘区皮质神经细胞和突出结构的恢复,减少神经细胞的坏死,保护濒死的神经细胞。(2)康复训练有利于脑缺血周围发生功能重组,促进大脑非损伤区域形成功能环路的重建,促进脑卒中灶边缘毛细血管的扩张,诱导新生血管的形成,有利于改善脑循环,促进细胞代谢。(3)康复训练通过影响神经系统各种基因与蛋白的表达,改善病损区脑细胞营养和代谢,保护神经细胞功能恢复。以上这些作用都有利于脑卒中后认知功能改善。(4)康复训练由于能够减少PSD的发生及减轻其程度,降低脑卒中患者认知功能障碍的发生。因为脑卒中患者认知功能障碍的发生与PSD严重程度密切相关,PSD患者认知功能障碍更严重,原因可能与瘫痪后患者与外界环境交流接触减少,使精神活动受到抑制有关。(5)对于出现认知障碍者进行反复认知功能训练,有利于增加患者记忆能力,激发思维活力,