皮下盲型胆肠吻合治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的疗效观察

皮下盲型胆肠吻合治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的疗效观察

方根等人于1977年首次提出了皮下盲引流的盲目服从，并出现了许多改进的手术形式。2003年1月至2007年6月我科采用皮下盲袢型胆肠吻合术治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石53例,现总结其应用经验,以便更好地运用该手术治疗方法,提高肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的治疗效果。1临床数据1.1肝管狭窄合并结石部位本组53例,男23例,女30例,平均年龄42(19～68)岁。肝管狭窄合并结石的部位:左肝管23例,右肝管12例,左右肝管8例,左右肝管汇合部10例。肝内外胆管同时存在结石20例。胆总管下端括约肌狭窄24例,弛缓14例,功能基本正常15例。1.2两组患者胆肠侧吻合按李勇等介绍的方法行皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合15例(28.3%),均为胆肠侧侧吻合。按方干等提出的皮下盲袢Roux-en-Y型行胆肠吻合33例(62.3%),其中胆肠端侧吻合10例,胆肠侧侧吻合23例。按施维锦等的方法行皮下盲袢间置空肠型胆肠吻合5例(9.4%),其中胆肠端侧吻合4例,胆肠侧侧吻合1例。2术后疗效与并发症无手术死亡病例。术后出现近期并发症6例:腹腔胆漏1例,经手术时留置的腹腔引流管引流10d后治愈;皮下盲袢胆漏1例、切口感染3例,经局部换药治愈;胆道出血1例,经抗生素控制感染、止血、输新鲜冰冻血浆出血控制。术后1月行B超和胆道造影发现残余结石7例(13.2%)。本组皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型15例,术后11例进行了胆道镜检查或治疗,观察Oddi括约肌的功能基本正常,未发现明显胆管炎表现。本组44例(83.0%)获随访,平均37个月(6个月～5年)。术后疗效评定:症状完全消失,恢复正常生活和工作者30例,术后偶感上腹不适,但不影响生活工作者9例,优良率88.6%(39/44)。远期并发症5例:反流性慢性胆管炎2例,胆肠吻合口狭窄2例,吻合口癌1例。发现结石复发3例(6.8%),但不计入并发症。术后经皮下盲袢胆道镜检查与治疗残余结石7例,复发结石3例,胆管狭窄气囊导管扩张2例。其中1例残余结石患者因合并高位胆管狭窄,经皮下盲袢胆道镜未能通过狭窄部位,取石未能成功,胆管炎反复发作,只得再次手术切除病灶;1例复发结石在术后4年行经盲袢胆道镜取石时活检发现左肝内胆管癌,予剖腹切除,取得较好疗效。1例发生吻合口癌,予皮下盲袢置金属内支架减黄姑息治疗。3讨论3.1盲吻合术要点3.1.1空肠管路重建胆肠吻合必须遵循在解除梗阻、去除病灶的前提下,达到引流感染,防治复发和结石再生等目的,然后再根据胆管下端括约肌的功能状态选择相应术式。皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型适用于单纯肝门部胆管狭窄,胆管下端括约肌功能基本正常的病例,既能矫正肝门部胆管狭窄,修复胆管,又可保留Oddi括约肌的功能,降低反流性胆管炎的发生。该术式保存了天然胆肠通道,使其生理功能得以发挥,间置的空肠还可代替一部分胆囊储存和排泄胆汁的功能。本组实施皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型15例(28.3%),术后11例进行了胆道镜检查或治疗,观察Oddi括约肌的功能基本正常,无明显胆管炎表现。皮下盲袢Roux-en-Y型或皮下盲袢间置空肠型均为胆肠通路的重建,适用于肝外胆管狭窄合并胆管下端括约肌狭窄或弛缓的病例。松弛的胆管下端括约肌(9号扩张器能顺利通过)已失去括约功能,易频发上行性感染,故宜横断胆总管,重建胆肠通道并行相应人工抗反流装置手术。合并胆管下端狭窄的患者,经肝门部胆管整形后应选择胆肠侧侧吻合的重建术加以解决,而高位胆管狭窄并有下端弛缓的胆管扩张时,则应选择胆总管横断(自十二指肠上缘)、胆肠端侧吻合的重建术来进行处理。本组实施皮下盲袢Roux-en-Y型33例(62.3%),其中胆肠侧侧吻合23例,胆肠端侧吻合10例;皮下盲袢间置空肠型5例,其中胆肠侧侧吻合1例,胆肠端侧吻合4例,较好地解除了胆管下端梗阻,同时由于人工抗反流装置手术的运用,在一定程度上减轻了胆汁反流。3.1.2肝内实际对行肝术的适应证笔者等主张行皮下盲袢型“盆式”胆肠吻合术来矫正肝门部胆管狭窄,达到后期顺利进行胆道镜诊治的目的。肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的治疗原则是清除病灶、取净结石、矫正狭窄、通畅引流。胆管狭窄的矫正是手术的关键。狭窄不解除,即使胆结石取除干净,仍可使胆汁淤滞,使结石复发,而且选择适宜的矫正狭窄的方法亦非常重要,否则术后瘢痕挛缩可再次狭窄,影响效果。总的来说,肝胆管狭窄伴有肝内胆管结石的患者均为肝胆管盆式内引流术的适应证。术中尽量良好显露肝门部胆管,清除病灶,尽可能取净结石,并强调大口径(2.5cm以上)胆肠吻合,即根据情况作1～3级肝管切开,将邻近胆管的边缘拼合,组成大的胆管“腔”,解除肝门部肝胆管狭窄,其形状如“盆”,然后再作胆肠吻合。需强调的是要注意病肝的切除,如有病肝存在,只有在切除病变肝叶/段的前提下胆肠内引流才有意义。本组1例患者术后因肝内结石残留并高位胆管狭窄,经皮下盲袢胆道镜未能通过狭窄部位,取石未能成功,胆管炎反复发作,只得再次手术切除病灶。3.2脏器活检术以保持肝内胆囊手术治疗肝内胆管结石后的残留结石问题目前仍未能彻底解决,有文献报道术后总残石率高达25.9%,肝部分切除治疗肝胆管结石残石率也达15.7%,本组残石率13.2%。残余结石、再生结石或胆管再狭窄是复杂肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄病例行胆肠吻合术后再次手术的主要原因。故作者认为,在一些需胆肠内引流的肝内胆管结石病例,以行皮下盲袢型胆肠吻合术为佳。皮下盲袢具有以下优点:①便于术后复查。随时可经皮下盲袢穿刺造影检查,必要时可经盲袢行胆道镜检查、活检。本组1例因术后4年结石复发,行胆道镜取石时发现左肝内胆管异常改变,经活检证实胆管癌,及时再剖腹切除,取得较好疗效。②方便治疗。术后可在局麻下切开盲袢进行介入取石或经胆道镜取石,如果有吻合口狭窄胆管再狭窄,还可通过盲袢进行气囊导管扩张术,从而可明显降低再剖腹手术率。本组经皮下盲袢行胆道镜治疗残余结石7例,复发结石3例,扩张吻合口狭窄2例,效果较满意。3.3抗反流的各种术式如前所述,皮下盲袢型胆肠吻合术在有效治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的同时,也常发生胆漏、反流性胆管炎、吻合口狭窄、吻合口癌变以及胃肠道生理功能紊乱等术后并发症,影响了治疗效果及病人术后的生活质量。针对胆汁反流,目前众多学者设计了诸如增长桥袢长度和多种抗反流装置的方法,虽取得一定效果,但目前抗反流的各种术式仍未完全成熟,不能完全抗反流,需临床医生进一步研究。田伏洲等首创了皮下通道胆囊肝胆管吻合术,既保留了胆囊、肝内外胆管及Oddi括约肌的正常解剖结构及生理功能,又保存了胃肠道的正常生理通路,避免了传统胆肠吻合术引发的反流性胆管炎、消化功能紊乱等并发症的发生。该术式类似于皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型,仅适合于胆总管下端通畅者,对于胆总管下端狭窄的患者,则仍需采用传统的胆肠吻合术。吻合口狭窄的防治,除前文提到的“盆式”大口吻合外,术