二、卒中全面管理20110323

对卒中后全面管理的思考

XXX医院XXX医生

卒中的神经功能判定欧洲卒中评分(ESS)斯堪德纳维亚卒中评分(SSS)加拿大卒中评分(CSS)中国卒中评分(CSS)美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)

只重视意识、颅神经、运动和感觉功能，少数顾及语言功能！英国卒中指南-皇家医师学会2004年第2版VS2008年第3版有何不同？关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition第3版改变了什么？第2版所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于认知对卒中后认知和抑郁：更加重视所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查http://www.canadianstrokestrategy.ca,20072007年加拿大卒中康复指南所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南AustralianNationalStrokeFoundation.Clinicalguidelinesforacutestrokemanagement,2007.

其他国际卒中指南的推荐认知损害和抑郁首次被列入中国指南突破康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的针对性的认知康复方法（I级推荐）建议卒中后焦虑抑郁筛查（I级推荐，A级证据）中国脑卒中康复治疗指南,2010.2010年中国脑卒中康复治疗指南以上从卒中指南重新审视了认知和抑郁

在国际和国内的重要地位

国际最新动态又是如何看待这一问题？Stroke.2007;38:1396-1403认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子提出认知功能损害作为预后指标的作用认知功能损害对卒中后3年住院率的影响192例卒中患者，随访3年JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78:56–59.1.175.85认知功能损害是卒中预后的重要预测因子95%CI1.07to1.2795%CI1.59to21.59卒中后3年住院的风险比(OR)Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念2008世界卒中日主题：“小卒中大麻烦”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主编Hachinski教授今年世界卒中日重点强调VCI：识别、治疗和预防血管性认知功能损害。要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等指南与最新进展

为卒中管理模式的改变提供了

强有力的依据卒中管理模式的转变单纯生物医学模式生物－心理－社会现代医学模式关注卒中后生存质量身体状况精神寄托生活环境社会关系独立能力心理状况非躯体躯体中国脑卒中康复治疗体系中国脑卒中康复治疗指南,2010.2010年中国脑卒中康复治疗指南推荐“急性脑卒中患者应入住卒中单元”卒中单元脑卒中抢救治疗肢体功能训练语言训练生活活动训练认知训练心理康复和健康教育等常规的卒中单元增加5项中国脑卒中康复治疗体系中国脑卒中康复治疗指南,2010.2010年中国脑卒中康复治疗指南推荐三级康复治疗体系一级康复—患者早期在医院急诊室或神经内科的常规

治疗及早期康复治疗二级康复—在康复病房或康复中心进行的康复治疗三级康复——在社区或在家中的继续康复治疗脑卒中的三级康复使患者获得更好的生活质量等是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系卒中后认知功能损害发生率明显增高DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004;75:1562-1567人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%%4Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有约70%的患者存在认知损害认知损害增加卒中患者的死亡危险卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9抑郁是卒中患者最常见的合并症之一卒中患者病程中1/3伴发抑郁11.RobinsonRGetal.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:Diagnosisandoutcomeatoneandoutcomeatoneandtwoyears.Stroke1987;18:837-8432.EducationalProgramonDepressiveDisorders.WPA/PTD.1998卒中患者发病后两年中1/3伴发抑郁1抑郁发生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后阶段30%卒中后的门诊病人从理念到实践理念：

充分重视卒中患者的非躯体功能——认知与抑郁实践：

如何干预卒中后非躯体功能损害？非躯体功能损害

之

抑郁与血管病变冲动突触后神经元突触后神经元小泡突触间隙受体传统抗抑郁药物治疗是否一定有效？类型 药物

SSRIs

氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰SNRI 文拉法辛NaSSa

米氮平TCAs

阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四环类 马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs

安非他酮SARIs

曲唑酮，奈法唑酮MAOIs

吗氯贝胺5-HT噻奈替汀再摄取增强

第2届世界神经病学争论大会雅典2008.10.23-26抑郁:是一种脑血管病吗？GeorgeS.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人血管性抑郁发展史1905年：Gaupp报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post提出“脑血管病介导的抑郁”1980s：MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念目前：多项临床试验开展“血管性抑郁”先驱者探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284Alexopoulos教授早在2004年已发表相关研究假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰40mg/日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评估血管负担结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因素对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284抑郁未缓解的患者比例缓解天数有血管负担无血管负担P＝0.008探索白质微结构改变与抗抑郁药疗效之间的关系Alexopoulos教授在2008年新发表研究假设：抗抑郁疗效欠佳的老年患者存在脑白质微结构异常方法：48例老年抑郁患者，接受艾司西酞普兰10mg/日治疗12周，用各向异性分数（FA）来表示脑结构的不同结果：25例患者获得缓解，23例未缓解未缓解患者（23例）的脑白质微结构存在异常AmJPsychiatry2008;165:238–244大会中报告的另一项研究重度抑郁的老年人舒张压与受损区域差异性蓝色=负相关；黄色/橙色=正相关正常舒张压抑郁症患者的受损区域与高血压的受损区域不同抗抑郁治疗后获得缓解的患者25例好转患者与未好转患者FA的比较AmJPsychiatry2008;165:238–244蓝色=负相关；黄色/橙色=正相关西酞普兰单药抗抑郁治疗不佳患者（20例）FA显示脑白质微结构损伤结论血管因素在老年抑郁中占有重要地位与治疗非血管性抑郁相比，SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳探索：目前抗抑郁药联合血管药物干预的效果？2005年循证医学证据

多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀＋尼莫地平30mgtid

对照组：氟西汀＋安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第一项抗抑郁药物联合血管干预

治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀组安慰剂＋氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5运用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判断疗效IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498有效率完全缓解率54%27%P=0.006临床困扰－血管性抑郁的复发问题与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更差血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃的风险抑郁症状60%复燃CerebrovascDisForeignMedSci,September15,2005—Vol13,No.9：694完全缓解后复发率尼莫地平组对照组3.7%35.7%40%20%030%10%八个月内复发率，

尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一9倍P=0.006IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498小结对血管性抑郁患者，单纯的抗抑郁药治疗效果不好尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁疗效－显著提高有效率（74%vs53%,P=0.028）－显著提高完全缓解率（54%vs27%,P=0.006）－显著