门脉高压症课件

PortalHypertension门脉高压症定义

通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。1．有门静脉压力增高。2．有相应的临床症状。

一、解剖

肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉肝窦脾静脉

下腔静脉肝静脉中央静脉

门静脉压力130～240mmH2O(1.27～2.35kPa)(一)、(二)、肝窦毛细胃肠脾胰门静脉血管网毛细血管网（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。（五）、门静脉特点：1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。二、分类和病因(一)根据发病机理分类1．门脉血流阻力增加：即后向血流学说—(1)、肝细胞损害，纤维增生，门脉血流阻力增加。

(2)、肝动脉－门静脉交通支开放。

(3)、肠源性血管活性物质直接进入体循环，致肝小静脉收缩。

2．门脉血流量增加：

即前向血流学说—

一些扩血管物质直接进入体

循环，导致内脏血流量增加，而

外周血管阻力降低，心输出量增

加，使全身和内脏处于高动力状

态。

（二）根据门脉血流受阻部位分类

1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。

2．肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。

3．肝内型：我国最常见，占85－90%

又可分为窦前性肝窦性窦后性

多见于肝炎后肝硬化多见于血吸虫性肝硬化三、临床表现共同特征：脾肿大和脾功能亢进呕血或黑便腹水(一)脾肿大和脾功能亢进

1.门静脉压力增高

┌早期脾质软、活动脾脏充血性肿大┤

└晚期变硬、可达脐下2．脾功能亢进

全血细胞减少（二）呕血和黑便

出血特点：

1．出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。

2．出血不易自止，首次大出血死亡率25~50%。

3．首次出血后，1~2年内50%可再次发生大出血。（三）腹水：1/3病人有腹水病因1、门脉压力升高—脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少纳水潴留

（四）肝病体征：

腹壁静脉曲张

肝掌

蜘蛛痣四、诊断（一）、血象：全血细胞减少（二）、肝功能：肝功受损，白/球（A/G）比例倒置，肝炎免疫等。（三）、食管X线吞钡检查：

70～80%有食道静脉曲张（四）、超声扫描：

1．肝硬变表现

2．脾肿大，长×宽>20cm3．腹水

4．门静脉流量测定（五）、食管内镜检查：食道静脉曲张

轻：蛇形，Φ<3mm。

中：结节状隆起Φ3-6mm，不超过

食道中段。

重：结节状隆起Φ>6mm，波及食道

上段。

（六）、CT、MRI等

1．肝硬变

2．腹水

3．脾肿大（超过5个肋单位）（八）、门静脉压测定：（七）、门脉造影：直接了解门静

脉血流动力学

1．经皮脾穿刺门静脉造影：

穿刺后易出血

2．经皮肝穿刺门静脉造影：

五、鉴别诊断（一）、胃十二指肠溃疡出血溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解，腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。（二）、胃粘膜病变出血10-50%

门脉高压→胃粘膜下层静脉高度扩张，易形成静脉短路→胃粘膜下有效循环血量下降，易形成糜烂出血。黑便为主，无明显疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。（三）、食道贲门粘膜撕裂综合症：恶心、呕吐后出血六、治疗

原则：第一，分别对待两种不同原因的肝硬变

血吸虫性(schistosomiasis)→窦前阻塞→脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好→脾切除即获得良效。

肝炎后(viralhepatitis)→窦后阻塞→脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显→手术效果较差。第二，外科治疗的目的是对症处理

1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血

2．纠正脾亢

3．顽固性腹水的处理第三，在抢救治疗中必须分别对待两种情况

1．肝功良好ChildA,B2．肝功不良ChildC

总胆红素(mg%,umol/L)

白蛋白(g)≥3.52.6-3.4≤2.5PT延长(秒)1-34-6>6SGPT(赖氏单位)

腹水无少量，易控制大量肝性脑病无无有<4040-80≥80<1.2,<211.2-2.0,21-34>2.0,>34Child肝功能分级Ⅰ（A）Ⅱ（B）Ⅲ（C）(一)、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（ChildC,Ⅲ级）→非手术疗法。1．输血：新鲜血

2．药物治疗：

(1)、内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素：20u+5%GS200ml→20-30分钟VD，善得定(Sandostatin)：100ugIV400ug/24hVD3~5天，施他宁(Stanlarnin)：300ugIV6mg/24hVD维持，

(2)、减低血排出量及内脏血管减压：心得安：20mg3/日，心率比原来慢25%为宜。3．三腔管气囊压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。(1)、