临床护理记录单样板

泉州市台商投资区（成功）医院

临床护理记录单姓名 科另IJ 床号42-01住院号20110659日期体温°C脉搏n/mii呼吸1n/mii血压1mmHg输入液及食物排出物病情与措施时间名称量ml途径引流夜名称量ml2011.0409：00.36.5662088/585葡萄糖250静脉面部损伤、腹部损伤急诊入院，平09：50张燕燕车推入病房。神志意识清楚，左中切牙外伤脱落2颗，上唇开放性伤口缝合后，有血性渗出，上腹痛压痛明显。遵医嘱持续吸氧2L/min，心电监护。10：00722086/58陈育玲12：00682292/60500静脉尿400陈育玲14：0036.7762293/58氯钠500静脉病人拒绝吸氧，遵医嘱暂停吸氧。转入普外科。腹痛明显，遵医嘱观察。4.30张燕/林婷亭15：00遵医嘱灌肠1次，排便少许。张燕O婷苧16：5010葡糖500静脉遵医嘱准备皮肤，急采集血标本，阿托品0.5毫克、地西泮10毫克肌尿400注。与手术室护士交接，病人入手术室即行剖腹探查术。张燕/林婷亭20：0036.88921140/805%糖盐6水500静脉尿350全麻下彳丁脾切除手术，19：30返回②氯曲内500静脉病房，意识清楚，切口敷料清洁，去枕平卧位。遵医嘱持续心电监护、低流量吸氧，立止血2ku静滴。双通路输液。留置尿管通畅，引流出淡黄色尿液，

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临床护理记录单姓名 科别 床号42-01住院号 日期体温°C脉搏n/mii呼吸1n/min血压immHg输入切殳及食物排出，物病情与措施时间名称量ml途径引流夜名称量ml2011.0420：00.30静脉尿350腹腔引流管通畅，少量血性引流液。许丽琴05.0101：3036.984132/7'0全血0葡糖400500静脉尿400许丽琴04：0037.28621128/64①血.4翎曲内400500静脉尿300许丽琴06：3038.88221126/62引流夜100体温中等热遵医嘱安痛定2毫升肌注，切口敷料清洁，留置尿管通畅，腹腔引流通畅血性引流液。许丽琴07：1037.87821126/62许丽琴07：3022h总入量4550ml出量2350ml其中尿S2250ml引流液100ml许丽琴16：0038.311220120/80尿400遵医嘱停止吸氧，停止心电监护，口唇干燥给予湿润，14时切口疼痛遵医嘱曲马多100mg肌注，40分钟后疼痛减轻。留置尿管、腹腔引流管通畅。5.1张燕燕/林婷婷05.0207：3036.88020126/865时遵医嘱停止留置尿管，自行排尿通畅。轻度腹胀，给予半卧位。刘莎

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医嘱单姓名 科另IJ 床号42-01住院号20110659日期医师签名长期医嘱执行时间执行护士签名停止日期医师签//士签名月日时月日时月日时43090(王建松一级护理430905陈育玲43090(禁食水430905430900心电监护430905430900持续低流量吸氧4309054309000.9%氯化钠500毫升430905头孢唑琳钠3.0克王建松每日1次静脉点滴陈育玲转入医嘱4301410王建松一级护理4301415陈育玲4301410王建松禁食水4301415陈育玲术后医嘱430濒王建松一级护理4301窟张燕燕52900王建松刘莎430禁食水4301窟54900王建松刘莎430告病重4301窟430心电监护4301窟430持续低流量吸氧4301窟430留置尿管4301窟430持续腹腔引流4301窟430濒5%葡萄糖氯化钠500毫升4301窟立止血2000单位王建松每日1次静脉点滴张燕燕J■八、、八、、52900王建松二级护理52905刘莎54900王建松流质饮食54905刘莎

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医嘱单姓名李小一科别 脑外科一普外科 床号42-01住院号20110659日期临时医嘱医师签名执行日期护士签名月日时月日时4309：00血常规王建松4309：05陈育玲4309：00尿常规4309：054309：00便常规4309：054309：00床边心电图4309：054309：00凝血四项4309：054309：00头孢唑琳钠皮试（一）4309：254309：00破伤风抗毒素皮试（+）4309：254309：25破伤风抗毒素脱敏注射王建松4309：30陈育玲4301630拟于16：50在静脉复合麻醉下行剖腹探王建松4301635张燕燕J■八、、八、、查术43016354301630术前备皮43016354301630备全血800毫升4301635张燕燕J■八、、八、、4301630阿托品0.5毫克术前15分钟肌注4301635许