中国儿童ebv感染的研究进展

中国儿童ebv感染的研究进展

ab病毒（abv）是膀胱病毒科和科科。这是人类疾病的病毒。可以说，abv是最成功的病毒，大约超过90%的成年人血清中的艾滋病毒。人感染EBV后呈终身潜伏感染。目前,国内有关儿童EBV感染疾病的研究有待进一步加强。1儿童血清ebv阳性转化的年龄及发病时代工业化和社会经济高度发展的国家与组织的流行病学研究显示,半数的原发性EBV感染发生在1~5岁,此期EBV感染常无特异性疾病;而另一半原发性EBV感染者多发生在10~20岁;原发性EBV感染所致的传染性单核细胞增生症(infectiousmononucleosis,IM)常见于这个时期感染EBV的患者。EBV感染与社会经济状态密切相关。有研究显示,随着社会经济状态的改善,日本城市5~9岁儿童EBV的血清阳性率从1990年的80%降至1995—1999年的59%。我国是一个发展中国家,20世纪80年代的流行病学资料显示,3~5岁时,80.7%~100.0%儿童血清EBV阳性转化;在10岁时,100%的儿童血清EBV阳性转化。但与上世纪80年代相比,我国的经济发展取得了巨大进步,推测我国儿童原发性EBV感染的年龄可能延迟,因此,尚须进一步研究。除EBV原发感染所致IM外,儿童期还有2种较为严重的EBV感染疾病,即慢性活动性EBV感染(chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV)和EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症(Epstein-Barrvirus-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH),这2种疾病是儿童重症EBV感染疾病,预后不良。虽然国内近年有一些关于CAEBV和EBV-HLH的研究报道,但由于实验室诊断技术和对疾病认识方面的原因,这方面研究仍不多见,需要加强这方面的合作和研究。2关于艾滋病毒的实验室诊断EBV感染的实验室诊断方法包括血清学、分子生物学和组织学等多种方法,而不同方法的临床意义不同,在临床实践中要引起重视。2.1ebv抗体检测原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原(capsidantigen,CA)IgG和IgM(抗CA-IgG/IgM);在急性感染的晚期,抗早期抗原(earlyangtigen,EA)抗体出现;在恢复期晚期,抗核抗原(nuclearantigen,NA)抗体产生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身。抗EBV-CA-IgM抗体阳性一直是EBV感染IM的诊断依据。但是,EBV感染的血清学反应复杂多样,有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟,有的持续缺失或长时间存在,这给EBV-IM的确诊带来一定难度。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体,随着感染的继续和进展,抗体亲合力升高。因此,低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究报道,90%以上的原发性急性EBV感染患者在临床症状出现10d内可检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体;在病程30d后,仍有50%的患者可以检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体。同时结合抗EBV-NA-IgG阴性和抗EBV-CA-IgG抗体为低亲合力抗体,其诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性为100%。在CAEBV患者,血清EBV抗体反应异常。1988年Straus提出的CAEBV诊断标准中,抗VCA-IgG≥1∶5120,抗EA-IgG≥1∶640或EBNA-IgG<1∶2(阴性)。现有研究显示,许多CAEBV病例的血清EBV抗体不能达到上述标准,2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗体滴度升高为抗VCA-IgG≥1∶640和抗EA-IgG≥1∶160,同时抗VCA-IgA和(或)EA-IgA阳性。而EBV-HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期,因此,EBV-HLH患者血清中EBV抗体反应呈多种反应类型,要结合病史具体分析。Imashuku报道94例EBV-HLH患者中,60例血清EBV抗体呈VCA-IgM阴性的既往EBV感染,34例为VCA-IgM/EADR-IgG阳性的原发感染和既往EBV感染再激活。因此,单纯血清学EBV抗体检测在EBV-HLH的诊断价值有限。2.2青少年ebv感染的临床特点也称“Monospot”试验。在EBV还未确定为IM的病因之前,1932年引入临床实践诊断原发性EBV感染所致的IM。当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第1~2周出现,持续约6个月。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%~90%,约10%的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于5岁者,很可能阴性。有报道称50%的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。因此,嗜异凝集抗体试验在国内儿童EBV-IM中诊断价值有限。2.3ebv核酸载量检测Real-timePCR是目前最主要的监测EBV核酸载量的方法,有较强的敏感性和特异性。患者外周血EBV核酸载量阳性提示机体存在活动性EBV感染,但不能判断是原发EBV感染还是既往EBV感染被再激活。不同的EBV疾病进行Real-timePCR检测时,需要的标本不同。IM患者外周血中EBV核酸载量在2周内达到峰值,随后很快下降,病程22d后,所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。因此,对IM患者不推荐进行EBV核酸载量检测,血清学EBV抗体检测已足够。CAEBV患者外周血中EBV核酸载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞(PBMC)和血浆/血清均被用来检测EBV核酸载量,但PMBC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/μgDNA,而部分CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。EBV-HLH患者外周血单个核细胞(PBMC)和血浆/血清均含有很高的EBV-DNA载量,而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。2.4抗炎与抗菌药EBV潜伏感染的细胞含有大量的EBER1/EBER2(EBERS)转录子,其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质,每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS,被认为EBV潜伏感染的最好标志物,因此,受累器官组织中EBERS原位杂交检测阳性是器官组织EBV感染的金标准。3应该讨论儿童艾滋病毒的诊断和问题3.1ebv-imIM是原发性EBV感染所致,发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大是其典型临床三联征,可合并肝脾肿大,外周血异型淋巴细胞增高。IM是一良性自限性疾病,多数预后良好,少数可出现噬血综合征等严重并发症。与西方发达国家IM发病高峰为青少年和年轻成人不同,我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童,但两者的临床表现相似。关于IM的诊断,西方发达国家应用较多的是1975年Hoagland提出的标准:(1)临床三联征:发热、咽峡炎、淋巴结病;(2)外周血淋巴细胞比例≥50%和异型淋巴细胞比例≥10%;(3)血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准适应人群是10~30岁的IM病例。我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童,其血清嗜异凝集抗体常阴性,而外周血异型淋巴细胞比例>10%的病例在学龄前儿童IM中只有41.8%,因此,上述Hoagland标准不适合国内IM病例的诊断。我们根据临床和实验经验,建议国内IM的诊断应用下列标准:(1)下列临床症状中的3项:发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大;(2)下列3项实验室检查中任1项:(1)抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性,且抗EBV-NA-IgG阴性;(2)抗EBV-CA-IgM阴性,但抗EBV-CA-IgG抗体阳性,且为低亲合力抗体;(3)嗜异凝集抗体阳性;(4)外周血异型淋巴细胞比例≥10%。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。有关国内儿童IM的流行病学、临床和实验室特征、机体对EB病毒的细胞免疫和体液免疫特点、并发症的发生率等还缺乏系统研究,需要多中心协作研究。3.2ebv感染的临床特征原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态,或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态,表现为IM症状持续存在或退而复现,伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症,称为CAEBV。CAEBV的临床表现多样,主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫叮咬过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中可出现严重的合并症,包括HLH、恶性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。CAEBV预后较差,部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道53例儿童慢性活动性EBV感染病例的临床特征,随访的42例患者中,26.2%(11/42)在发病后7个月至3年内死亡。诊断CAEBV可参考如下标准:(1)持续或反复发作的传染性单核细胞增生症类似症状和体征:一般来说,下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV,包括发热、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等。(2)EBV感染及引起组织病理损害的证据:下述标准≥1条即可诊断CAEBV:(1)血清EBV抗体滴度异常增高,包括抗VCA-IgG≥1640或抗EA-IgG≥1160,VCA/EA-IgA阳性;(2)在感染的组织或外周血中检测出EBER-1阳性细胞;(3)外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/μgDNA;(4)受累组织中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫组化染色阳性;(5)Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV-DNA;(3)排除目前已知疾病所致的上述临床表现。由于实验室诊断技术方面的原因,国内CAEBV报道较少。应加强国内儿童CAEBV的临床研究,另外,还要关注遗传因素在CAEBV发生中的作用及治疗方法特别是干细胞移植的应用研究。3.3ebv-hlh的诊断及感染诊断EBV-HLH是原发感染EBV或既往EBV感染再激活所致或诱发的一类HLH,多见于儿童和青少年,是继发性HLH中最重要的类型,病情较其他继发性HLH严重,预后差,该病多见于日本及中国等亚洲人群。其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化,变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常增生,产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化,从而造成广泛的组织损伤。部分患者存在基因突变,目前证实的相关基因有PRF1、SH2D1A、UNC13D和STX11等。若证实有相关基因突变,则应诊断为家族性HLH。目前缺乏一个关于EBV-HLH的诊断标准,EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面。依据HLH-2004方案,以下8条中有5条符合即可诊断HLH:(1)发热;(2)脾脏增大;(3)外周血至少两系减少,血红蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,中性粒细胞<110×109/L;(4)高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症;(5)骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象;(6)NK细胞活力降低或缺乏;(7)血清铁蛋白≥500mg/L;(8)可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/mL。关于EBV感染的证据,应满足下列二条之一:(1)血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染;(2)分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交,从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV-DNA阳性。由于EBV感染是部分遗传性HLH的诱发或触发因素,若未进行基因筛查,临床上不易鉴别EBV-HLH和遗传性HLH。EBV-HLH是一临床相对少见的严重的EBV感染性疾病。国内尚缺乏其流行病学