外科护理教研室课件

第四章麻醉病人的护理第二讲张萍吉林大学护理学院第四章麻醉病人的护理第二讲张萍吉林大学护理学院麻醉的作用消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗麻醉的作用消除疼痛第一节麻醉前护理目的：提高麻醉的安全性、减少麻醉后的并发症护理评估：1.健康史：

2.身心状况：重要脏器功能、水电解质酸碱平衡、牙齿、穿刺部位、心理状况

3.诊断检查：实验室检查、心电图、X线、特殊检查评估病人对麻醉和手术的耐受力护理诊断/问题：焦虑、恐惧知识缺乏护理目标：第一节麻醉前护理目的：提高麻醉的安全性、减少麻醉后的并发症护理措施1禁食避免呕吐和误吸2局麻药过敏试验3麻醉前用药：a用药目的：

b常用药物：c用药原则和方法：4麻醉物品准备5减轻焦虑和恐惧6健康教育护理措施1禁食避免呕吐和误吸麻醉前用药的目的消除或减轻病人的焦虑和恐惧，便于病人接受麻醉和手术，提高手术的安全性，对一些不良刺激可产生遗忘作用；抑制呼吸道腺体的分泌功能，保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症的发生；降低神经应激性，减少术中可能发生的反射性低血压，以及麻醉和手术刺激所造成的心律失常；提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病和麻醉前有创操作引起的疼痛，减少麻药用量；预防或减少麻醉药的不良反应和中毒。

麻醉前用药的目的消除或减轻病人的焦虑和恐惧，便于病人接受麻醉麻醉前用药药物类型药名作用用法和用量（成人）安定镇静药地西泮镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5～10mg

咪达唑仑肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2g镇痛药哌替啶镇痛、镇静肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品抑制副交感神经兴奋、减少腺体分泌肌注.01~0.02mg/kg

东莨菪碱肌注0.2～0.6mg麻醉前用药药物类型药名第二节局部麻醉及护理第二节局部麻醉及护理常用局麻药麻醉性能普鲁卡因丁卡因利多卡因麻醉效能弱强中等毒性弱强中等弥散性能弱弱强作用时间（h）0.75～12～31～2一次限量﹡（mg）100040400﹡此系成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定常用局麻药局部麻醉分类

表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞

(臂神经丛阻滞、臂丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞)局部麻醉分类表面麻醉局部麻醉的护理一般护理不良反应及护理（1）预防过敏反应（2）预防毒性反应：原因：临床表现：急救处理：其他：穿刺损伤——气胸局部麻醉的护理一般护理三、椎管内麻醉特点：

1.病人神志清醒

2.麻醉效果好

3.肌肉松弛良好，

4.可引起一系列生理紊乱，

5.不能完全消除内脏牵拉反应。三、椎管内麻醉特点：

椎管横断面图

椎管横断面图蛛网膜下腔麻醉定义：适应症：禁忌症：麻醉方法：体位穿刺点药物调整麻醉平面蛛网膜下腔麻醉定义：腰麻穿刺部位及体位腰麻穿刺部位及体位硬脊膜外腔麻醉定义：适应症：禁忌症：麻醉方法：体位穿刺药物试探剂量、追加剂量硬脊膜外腔麻醉定义：硬脊膜外腔内插入导管硬脊膜外腔内插入导管硬脊膜外麻醉的导管固定硬脊膜外麻醉的导管固定护理措施1、一般护理：体位、观察、心理护理2、常见并发症的防止和护理护理措施1、一般护理：体位、观察、心理护理腰麻并发症的观察和护理术中并发症低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。恶心、呕吐：低血压、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。腰麻并发症的观察和护理术中并发症术后并发症头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。术后并发症硬膜外阻滞并发症的观察护理全脊椎麻醉神经损伤误入血管导管折断硬膜外间隙出血、血肿和截瘫硬膜外阻滞并发症的观察护理全脊椎麻醉第三节全身麻醉及护理定义：麻醉药物经呼吸道、静脉和肌肉注射后产生暂时性中枢抑制，无痛、意识消失、反射减弱和肌肉松弛特点：可控制、无时间限制、可逆方法——吸入麻醉静脉麻醉静脉复合麻醉第三节全身麻醉及护理定义：麻醉药物经呼吸道、静脉和肌肉注麻醉深度的判定麻醉深度判定标准意识消失由清醒至呼之无反应，痛觉存在兴奋抑制呼吸不规则，屏气，喉痉挛，心律失常，痛觉过敏浅麻醉呼吸规则，窦性心律，血压略降，对强刺激有呼吸加强血压升高和躯体运动反应中度麻醉呼吸抑制，血压下降，强刺激时仍有呼吸、循环等反应，但较弱深麻醉呼吸极度抑制直至停止，严重低血压、心律失常直至心脏停博麻醉深度的判定麻醉深度全麻并发症及护理呼吸暂停上呼吸道梗阻密切观察舌后坠所致之梗阻应托起下颌，头偏向一侧。置口咽或鼻咽通气道或人工呼吸。充分吸痰，保持呼吸道通畅。喉水肿或返流物所致者，注射肌松药，重者气管切开或气管内插管。全麻并发症及护理呼吸暂停低血压：补液、输血或必要时使用升压药。高血压：密切观察血压变化；逐渐加深麻醉。心律失常和心搏骤停：避免缺氧、过度通气或通气不足；必要时遵医嘱给予静脉注射西地兰。心搏停止：心肺复苏术后恶心、呕吐低血压：补液、输血或必要时使用升压药。第四节术后镇痛管理目的：减轻病人手术后痛苦和防止围手术期并发症。传统的镇痛方法：按处方给予肌注阿片类镇痛剂。现代镇痛方法：使用镇痛泵持续镇痛或采用病人自控镇痛的方法。第四节术后镇痛管理目的：减轻病人手术后痛苦和防止围手术期并术后镇痛的并发症及防治恶心、呕吐：避免长时间禁食、缺氧、容量过少，必要时使用止吐剂。呼吸抑制：密切观察呼吸状况，保持呼吸道通畅，增加氧供，保证通气，必要时给予呼吸兴奋剂纳洛酮或采用人工呼吸。皮肤瘙痒：严重时可用纳洛酮对抗。内脏运动减弱：尿潴留时给予留置导尿；消化道排气延迟可通过术后早期床上活动加以预防，必要时给予灭吐灵促进胃肠蠕动。术后镇痛的并发症及防治恶心、呕吐：避免长时间禁食、缺氧、容量第五章

手术前后病人的护理主讲人张萍吉林大学护理学院第五章

手术前后病人的护理主讲人张萍授课内容术前准备术后处理术后并发症的处理授课内容术前准备手术前病人护理护理评估既往史，健康史和相关因素身体状况：生理状况、全身各系统功能心理和社会支持状况手术分类：手术前病人护理护理评估急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善急症手术：最短时间，尽快手术耐受力评估耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳手术耐受力评估耐受力良好：无须特殊准备表心脏病与手术耐受力的关系心脏病类型手术耐受力非紫绀型先天性、风湿性和高血压心脏病,心律正常而无心力衰竭的趋势冠状动脉硬化性心脏病,房室传导阻滞急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭良好较差,必须作充分的术前准备甚差,除急性抢救外,推迟手术心脏病类型手术耐受力非紫绀型先天性、风湿性和高血压冠状动脉硬护理措施（一）生理准备一般准备特殊准备护理措施（一）生理准备一般准备呼吸道准备胃肠道准备术前适应性训练皮肤准备疼痛护理休息其他准备一般准备呼吸道准备呼吸道的准备吸烟病人术前两周应戒烟训练病人深呼吸运动训练病人进行有效咳嗽肺部感染病人的治疗与护理呼吸道的准备吸烟病人术前两周应戒烟有效咳嗽和深呼吸的意义有效咳嗽病人先清咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽。深呼吸：腹部手术者，需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练习腹式深呼吸。腹式呼吸：病人仰卧，一手置于胸部，另一手置于腹部上方，吸气时保持胸部不动，腹部上升隆起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状，呼吸动作缓慢、均匀。有效咳嗽和深呼吸的意义有效咳嗽

意义：减轻伤口疼痛增加肺部通气量，有利于肺膨胀去除肺内分泌物，预防术后肺部感染。促使肺再扩张，改善肺部循环。意义：胃肠道的准备饮食:术前12h禁食，4h禁水。灌肠：术前一日应用0.1%～0.2%肥皂水灌肠或用开塞露等方法导泻。C.肠道手术：病人入院开始应少渣饮食，术前1～2日应流质饮食。术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或术日晨清洁灌肠。胃肠道的准备饮食:术前12h禁食，4h禁水。术前适应性训练有关床上排便、排尿的练习有关床上活动指导

有关手术体位的训练术前适应性训练有关床上排便、排尿的练习皮肤准备的内容常规手术部位的皮肤准备清洁手术野皮肤。剃除毛发。

注意事项：

备皮时间最好在术晨。

注意不能将术区皮肤刮破。

备皮时间若超过24小时，则应重新准备。

手术前一日清洁皮肤的同时应洗头、理发、剪指甲、换清洁衣物。皮肤准备的内容常规手术部位的皮肤准备术日晨护理监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）。术前置管（尿管、胃管等）。取下活动性假牙和贵重物品，妥善保管。遵医嘱术前用药。准备手术需用的物品（病历、X片、CT片、MRI片、药品等）与手术接诊人员仔细核对病人。准备术后所需：病室、病床、术后用物等。术日晨护理监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、心血管系统准备⑴高血压a.血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下者，无需特殊准备。

b.血压过高者，术前适当降压，使血压稳定在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。心血管系统准备⑴高血压⑵心脏疾病（死亡率明显高于非心脏病者）术前事项：⑴伴贫血者：少量多次输血⑵伴心律失常者：a.偶发室性期外收缩，无需特殊处理b.房颤伴心室率快，或冠心病伴心动过缓者，先内科治疗，尽量控制在正常范围。⑵心脏疾病（死亡率明显高于非心脏病者）⑶急性心肌梗死者发病后6个月内，不宜行择期手术⑷6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好监护下施行手术⑸心力衰竭者，心衰控制3～4周后，再行手术⑶急性心肌梗死者发病后6个月内，不宜行择期手术改善和纠正营养不良维持体液平衡和内环境的稳定肝疾病肾疾病糖尿病病人的准备改善和纠正营养不良（二）心理护理和社会支持入院宣教：态度和蔼，关心、同情、热心接待病人及家属，介绍病区环境。可邀请同病房或作过同类手术的病人介绍他们的经历及体会。工作认真、负责、严肃、细致、操作娴熟，赢得病人信任及合作。加强与病人的沟通交流，了解病人的心理状况，让病人、家属参与到自我护理中。指导病人运用合适的放松疗法。（二）心理护理和社会支持入院宣教：2.术前宣教：介绍手术室环境、仪器及用途。安排麻醉师和手术室护士看望病人，对术中某些问题作出解释，使病人安心接受手术。根据病人的不同情况，给病人讲解有关疾病及手术的知识。2.术前宣教：第二节手术后病人的护理第二节手术后病人的护理护理评估评估手术类型，麻醉方式，手术经过情况（出血及输血、输液情况、安置引流管情况）。术后身体状况：生命体征、意识状态、反射、感觉、运动、切口和引流情况、排尿情况及术后不适的发生情况。休息、睡眠和营养状况。术后并发症的发生术后心理状况的评估。护理评估评估手术类型，麻醉方式，手术经过情况（出血及输血、输护理问题/诊断１．潜在的出血、感染２．舒适的改变，疼痛３．营养障碍，低于机体需要量４．排便障碍，尿潴留５．不良的心理反应６．有关康复锻炼的知识缺乏护理问题/诊断１．潜在的出血、感染术后护理措施（一）体位（二）维持呼吸、循环稳定（三）静脉补液（四）增进病人舒适（五）切口、引流管的护理（六）心理护理（七）健康教育术后护理措施（一）体位1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免误吸；2、蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位12小时，防头痛；3、全麻清醒后、腰麻12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局麻者，可根据手术需要安置卧位：（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取150--300头高脚低斜坡卧位。（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以利呼吸及引流；体位1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免误吸；体（3）腹部手术后，取低半坐位式或斜坡卧位，减少腹壁张力；腹腔内有污染者，尽早改为半坐位或头高脚低位（4）脊柱或臀部手术后，可采用俯卧位（5）休克病人，中凹卧位（6）肥胖病人可取侧卧位，以利呼吸和静脉回流（3）腹部手术后，取低半坐位式或斜坡卧位，减少腹壁张力；腹腔1、对于中、小型手术者，手术当日每1小时测定生命体征1次并记录；2、大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必需每15～30分钟测定生命体征1次并记录；3、病情不稳定者，应送监护室，随时监测心率、血压、血氧分压等指标。维持呼吸与循环功能1、对于中、小型手术者，手术当日每1小时测定生命体征1次并记

⒈疼痛

处理：镇痛合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用增进病人舒适增进病人舒适⑴非感染性发热（术后24小时以内发热）原因：手术时间长（＞2h）广泛组织损伤术中输血药物过敏麻醉剂致肝中毒处理：T＜38℃，不予处理

T＞38℃，物理降温2.发热⑴非感染性发热（术后24小时以内发热）2.发热⑵感染性发热危险因素：体弱、高龄、营养不良、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制剂、原已存在感染。手术因素：组织创伤、止血不严密、残留死腔。处理原则：（1）物理降温、退热药物（2）对发热原因进行分析，并作针对性治疗⑵感染性发热原因：⑴麻醉反应⑵腹部手术后的急性胃扩张或肠梗阻⑶颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低血钾、低血钠等。处理原则：镇静、止吐药物，查明原因，进行针对性治疗。3.恶心、呕吐原因：3.恶心、呕吐处理原则：（1）持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠；（2）非肠道手术，用促肠蠕动药物（3）腹腔内感染引起肠麻痹，或确定为机械性肠梗阻者，严密观察非手术治疗无好转者，尚需再次手术4.腹胀处理原则：4.腹胀（由神经中枢或膈肌受刺激引起）处理原则：（1）术后早期：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，应用镇静或解痉药物5.呃逆（由神经中枢或膈肌受刺激引起）5.呃逆⑵顽固性呃逆原因：吻合口或十二指肠残端漏，膈下感染处理：X线摄片或超声检查，有膈下积液或感染，及时处理⑵顽固性呃逆原因：⑴全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制⑵切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛⑶病人不习惯在床上排尿6.尿潴留原因：6.尿潴留处理原则：（1）安定病人情绪（2）如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿（3）下腹部热敷，轻揉按摩，解除切口疼痛，胆碱药物处理原则：（4）导尿（上述措施无效时）（5）留置导尿：

a尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml，b有器质性病变者（4）导尿（上述措施无效时）引流物：一般是在手术后，置于伤口内，引流血水，脓液，避免压迫、刺激周围器官，预防感染，促进伤口愈合．妥善加以固定，保持引流通畅，记录引流量和颜色的变化。切口及引流管的处理引流物：一般是在手术后，置于伤口内，引流血水，脓液，避免压迫外科护理教研室课件拔除时间：乳胶片引流一般在术后1～2日拔除，烟卷式引流术后4--7日拔除，预防性引流的需视具体情况决定拔除时间，胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

拔除时间：切口愈合记录手术缝合的切口分三类：Ⅰ类：清洁切口。Ⅱ类：可能污染切口。Ⅲ类：污染切口。伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。记录方式：如I/甲、II/乙等。切口愈合记录手术缝合的切口分三类：Ⅰ类：清洁切口。Ⅱ类：可能

头面颈部在4～5天，下腹部、会阴部6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部7～9天，四肢10～12天，减张缝线14天。

拆线时间：头面颈部在4～5天，拆线时间：1、非腹部手术⑴全身反应轻、局麻下手术且无任何不适或反应者，术后即可随病人要求而进食；⑵蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后3～6小时可进食；⑶全麻者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食饮食和营养1、非腹部手术饮食和营养2、腹部手术胃肠道手术后：

⑴禁食24～72小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，

⑵一般在第5～6天开始进半流质，第7～9天过渡到软食，10～12天恢复普通饮食2、腹部手术

原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。休息和活动早期活动的目的？注意事项？原则上应该早期床上活动，休息和活动早期活动的目的？注第三节手术后并发症预防及护理（一）术后出血

1、常见出血部位切口出血腹腔内出血胸腔内出血空腔脏器出血第三节手术后并发症预防及护理（一）术后出血2、临床表现和诊断：（1）失血性休克的表现（2）中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)（3）尿量减少（少于25ml/h）（4）在输给足够血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化2、临床表现和诊断：预防：手术时严格止血，结扎规范牢靠，切口关闭前检查手术野有无出血点。处理：小量出血，加压包扎、应用止血药大出血，扩充血容量，必要时再次手术止血。

预防：（二）切口感染原因：（1）细菌入侵（2）血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力下降。（二）切口感染临床表现和诊断：1、术后3～4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴T，P，WBC；2、局部红、肿、热、压痛，或有波动感3、局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察，有脓性分泌物者4、有分泌液者，取标本作细菌培养＋药敏临床表现和诊断：预防：（1）严格遵守无菌技术（2）手术操作轻柔精细（3）严格止血，避免切口渗血、血肿（4）加强手术前后处理，增进病人抗感染能力治疗：

a早期炎症现象：有效抗生素和局部理疗等b脓肿形成:切开引流，创面清洁时，行二期缝合。

预防：（三）切口裂开原因：（1）营养不良，组织愈合能力差（2）切口缝合技术欠缺（3）腹腔内压力突然增高或严重腹胀分类完全裂开、部分裂开（三）切口裂开临床表现和诊断：⑴常发生于术后一周左右，⑵腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。临床表现和诊断：预防：1、分层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线2、应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口3、及时处理腹胀4、病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加腹内压力5、适当的腹部加压包扎预防：处理：

切口完全裂开：立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉下重予缝合，同时加用减张缝线；胃肠减压。处理：临床表现和诊断：⑴常见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。⑵术后早期