非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件

非小细胞肺癌脑转移的综合治疗非小细胞肺癌脑转移的综合治疗非小细胞肺癌脑转移的综合治疗非小细胞肺癌脑转移的综合治疗2014-03-23晚期NSCLC患者的治疗选择越来越多2005年之前，双药联合化疗是晚期NSCLC标准治疗方案2005年之后，随着吉非替尼为代表的靶向药物改变了晚期NSCLC治疗格局199520052015顺铂*

1978卡铂*

1989多西他赛1999紫杉醇吉西他滨1998长春瑞滨

1994培美曲塞2004吉非替尼2005厄洛替尼2007埃克替尼2011阿法替尼2015克唑替尼2013贝伐单抗*2015纵观历年上海卷高考英语阅读试题，主要考察的方面包括对文章主旨要义的理解、文中具体信息的寻找、根据上下文对词义的推断、对短文的判断和推理以及对文章基本结构和对作者意图与态度的理解。为使学生获得并提高这些能力，除了运用传统的阅读教学方式及训练方式以外，关联论给我们提供了一条途径，它对深入研究书面语篇的理解及对英语阅读理解教学具有重要的指导意义。1关联理论中的语境要素在合作原则中，语境的概念所涉及的范围非常广泛，包括语言知识、话语的上下文、交际的社会文化背景知识以及交际时的具体情景因素等。然而，在关联理论中，语境是一个心理建构体，它不仅包括交际时话语的上下文、即时的物质环境等具体的语境因素，它也包括一个人的知识因素，如已知的全部事实、用来解释发话人意图的假设、信念以及一个人的认知能力。[1]话语的推理与交际皆离不开语境，在理解话语寻找关联的过程中，关联论认为如果在较小的语境中找不到关联，就得借助大一些的语境，直至找出话语的关联，使话语在这个语境中具有语境效果。语境有两个最基本的要素，其一为“解释性”，指的是对于读者而言，由于语境可以容纳一种意义而排斥其他意义，因此，它能对一词多义现象进行解释以及提供指示词语的指称意义。语境的第二个基本要素是其“制约性”，“制约性”既指对语言使用者的制约，同时也指对语言接受者的制约。对语言使用者的制约指的是写者在进行语言交际时，根据自己的交际意图，建立与自己的话语相符合的语境，选择合适的表达方式，而对语言接受者的制约表现在读者理解话语时，只有与具体的语境相结合，才能有效地理解话语含义。高考阅读理解考察目标中的三项为考察文章主旨要义的理解、文中具体信息的理解和根据上下文对词义的判断，它们与语境因素有着紧密的联系。主旨要义的理解不仅仅只是文章内容的简单概括，也不仅仅与特定的社会文化背景和交际时具体的情景因素相联系，能否正确把握文章的主旨要义还与一个人的知识因素和认知能力有紧密的联系。高考题的阅读取材十分广泛，包括政治、经济、文化、科教、生物、医疗等等，如若没有各方面知识的积累，就可能减慢做题速度，对文章主旨的准确把握产生一定的影响，也对文中具体内容的寻找产生影响。如2011年上海卷高考试题阅读理解B篇是关于座头鲸的介绍，第69题为：AccordingtoQuickFacts，ahumpbackwhale_________.A.cannotsurviveinwatersneartheshoreB.doesn’tliveinthesamewatersallthetimeC.livesmainlyonunderwaterplantsD.preferstoworkalonewhenhuntingfood题干中黑体字提醒考生应从文中的QuickFacts部分寻找解题的答案，但是如果学生平时养成广泛阅读的习惯，如果知道座头鲸在热带水域繁殖，在寒冷的极地水域进食，那么根据积累的知识就能很容易的找到答案为B，这样，既保证了解题的质量又节约了解题的时间。又如2012年上海卷高考阅读理解的C篇是关于PhilWhite的旅行经历，第66题为：Whatdoestheword“epic”inParagraph1mostprobablymean？A.Veryslowbutexciting.B.Verylonganddifficult.C.Verysmoothbuttiring.D.Verylonelyanddepressing.回到原文中，“epic”一词出现在句子：Whitehadtworeasonsformakingthisepicjourney中，根据平时的积累，部分同学可能会知道“epic”一词作为名词时的意思是：长篇叙事性小说/史诗，作为形容词时的意思为：英勇的/宏伟的，但是另外一部分学生可能完全不知道“epic”一词是什么意思，要准确完成第66题，必须将它放入语境即上下文中，在后文中寻找关联，后文中的描述“Thejourneywaslonelyanddesperateattimes.”以及“Thispartoftripwasslow，hardworkanddepressing.”便可以与“epic”建立起关联，据此我们可以知道PhilWhite的这次旅行是既漫长又艰辛的，因此选择的答案是B。通过以上两例，我们可以看到：不仅篇章的上下文、交际的社会文化背景以及交际时的具体情景因素对于正确解题有着十分重要的作用，同时，个人的知识因素和认知能力也对于解题有着不可替代的作用。然而，一些同学在阅读中会产生不同程度的理解失败，一部分的原因在于其无法激活合适的认知结构，建立不起相关语境。而其无法激活认知结构的原因可以从两方面进行分析：可能是因为作者没有在文中提供足够的信息，也可能是因为读者尚不具备语篇中所涉及的知识框架，从而导致了理解的失败。产生理解失败也有一部分原因在于读者在不同的语言环境中不能按照作者赋予的新的语境变化做出不同的定义，而是将自己禁锢在字典词汇意义的理解上。类似上述两例的考题在高考中屡见不鲜，为提高学生的解题能力，在英语课堂教学中，教师不仅要培养学生联系上下文、积累文化背景知识，在语境中寻找关联，做出合适理解的能力，同时也要鼓励学生广泛阅读，扩大知识储备，能使其知识框架得到激活。同时，教师要懂得学生的认知机理，在平时的教学中发展学生的认知能力，使其能对文章进行正确的理解。2关联理论中的语用推理格莱斯的会话含义理论告诉我们文章中的“字义”和作者的“用意”之间的差距，然而，要实现从“字义”到“用意”的跨越，需要做出语用推理。阅读理解的过程即是读者尽可能的进行关联性最大的逻辑推理从而理解作者意图的语用推理过程，在此过程中，读者从篇章中获取作者表现在文字上的明示信息，凭借认知语境中的逻辑信息、百科知识和词汇信息做出语境假设，选取最佳关联，获得相应的语境效果。凭借认知语境中的逻辑信息、百科知识和词汇信息获得相应的语境效果一般要经过两个步骤：先要推导出第一个隐含意义，称为“隐含前提”，再在隐含前提的基础上推导出说话人的真正意图，称为“隐含结论”。高考阅读理解除了考察文章主旨要义的理解、文中具体信息的理解和根据上下文对词义的判断以外，同时也考察对短文的判断和推理以及理解作者的意图和态度这两方面的能力。如2011年上海卷高考试题阅读理解C篇中的74题，WhatcanbeinferredabouttheBritishlawgoverninghumanremains？A.TheMinistryofJusticedidnotintendittoprotecthumanremains.B.TheBurialAct1857onlyappliedtoremainsuncoveredbefore1857.C.Thelawonhumanremainshasn’tchangedinrecentdecades.D.TheMinistryofJusticehasnotdoneenoughaboutthelaw.是一道理解作者的意图和态度的题，正确的解出此题需要进行语用推理。根据文中第三段的明示信息“2008年前法律考虑到合理的保存和研究各个时代和古迹中出土的遗骸，而1857埋葬法令适用于较近期出土的遗骸。司法部曾于两年前向考古学家们保证，这项法律是临时的，但至今仍未对它做出任何修订”，凭借我们认知语境中已有的逻辑信息和词汇信息，很容易便能推导出说话人的真正意图是在说司法部还做得不够，得到正确答案为D。又如2010年上海卷高考阅读理解B篇的71题，Whomightbemostinterestedinthispieceofinformation？A.JobhuntersB.Employeesinblue-chipcompanies.C.Mid-levelmanagers.D.Researchersonemployeeturners是一道对短文整体内容的判断和推理，在文章的开头作者介绍道“卡片上的文字是对一篇科研论文的简要评价”，同时，读懂了全文便可以知道科研论文主要涉及人事变更和员工表现等方面的内容，这些信息会激活我们大脑中的认知框架和百科知识，并根据我们基本的逻辑信息建立起最佳关联，便可以推断出对于这则信息感兴趣的应该是有关方面的研究者，因此正确的选项为D。这类对短文的判断和推理以及理解作者的意图和态度的题目在每年的上海卷高考题中都会出现，正确的解出这些题目不仅需要能够找出明示信息，同时要借助自身的逻辑信息、百科知识和词汇信息做出语境假设，选取最佳关联，获得相应的语境效果，理解作者的意图和态度。在阅读理解中，由于语篇产生者受到语篇简洁性和自身写作意图的制约以及文化差异的影响，读者需要付出很多的处理努力才能找到关联，因此在课堂教学及训练中，教师要有意识的设计教学活动训练学生的逻辑思维能力、补充学生的百科知识和词汇信息，这样学生才能在得到明示信息时，使大脑中的认知框架和百科知识得到激活，迅速的做出语用推理，做出正确的选择。3结语关联理论中的语境理论启发我们在英语阅读教学中，不仅要教给学生阅读的技能，也要引导学生在理解文章的过程中联系上下文、联系具体的社会文化背景以及交际时的具体情景因素，在语境中寻找关联。同时，理解能力与个人的知识因素和认知能力也有着十分密切的关系，因此，作为教师，在平时的教学中要鼓励学生广泛阅读，扩大知识储备；同时，教师也要懂得学生的认知机理，在平时的教学中发展学生的认知能力。关联理论中的语用推理告诉我们，为理解作者的真正意图，在找到文中的相关明示信息后，要能够使自身的知识框架得到激活，同时，也要借助逻辑信息、百科知识和词汇信息作出语境假设，选取最佳关联获得相应的语境效果。因此，充分训练逻辑思维能力、补充百科知识和加强词汇信息对于增强阅读理解能力有着十分重要的作用。本文的研究成果为笔者今后的课堂教学提供重要的参考，但在具体的课堂教学中具体细化为何种教学手段，组织何种课堂教学活动是笔者要进一步研究的重要课题。教学评价是研究“教师的教”和“学生的学”的价值的过程。通过它。可以诊断教学的质量和水平、成效和缺陷；可以有效地强化和推动课堂教学，激发学生的学习动机，可以使师生根据反馈信息修订计划，调整自己的教学行为。受应试教育的影响，传统教学评价把教学引入过于注重知识传授、学生只知死读书本的“羊肠小道”，对教学的评价欲“以窥一斑而见全豹”，这种缺乏全面性、客观性和科学性的引领作用严重地影响了素质教育的全面推进。新课程改革则面向全体学生，着眼于学生全面发展和终身发展的需要，倡导构建多元化、发展性的评价体系。引导学生在各种探究活动中，内化知识、建构意义、张扬个性、升华情感、完善人格。通过对“学习档案袋评价”多年的跟踪与探索、思考与领悟，本文将对传统的教学评价和新课程改革下的“学习档案袋评价”的发展走势谈谈自己的一些认识，以便和大家一起探讨。一、传统教学评价的优势与弊端1.传统教学评价的优势很多与教学评价相关的文章在褒扬新的评价标准时，眼里都只有传统教学评价的弊端，其实传统教学评价体系还是有着自己的优势的，如教师都接受过专业训练；教育、教学活动有目标、有计划、有重点；十分重视知识的系统性，可使学生获得比较系统、扎实的基础知识；“戏份”较重的教师在教学中的语言、行为、举止，对于学生具有潜移默化的身教作用。2.传统教学评价的弊端传统的教学评价是以教师为中心，以教材为目标，以考试为标准的评价模式。这种评价观念陈旧落后、功能过于偏狭、手段过分单一。其弊端具体反映在：将评价仅作为对于教师和学生进行管理的工具；过分强调评价的竞争刺激作用，只有对尖子生的某方面的肯定，没有对学习困难生的认可；将评价等同于考试和测验；将考试和测验全部集中在对知识学习水平的评价上：评价过于追求数量化、标准化和达标度，而忽视了那些难以量化的诸如学生的兴趣、意志、动机、创造性的个性特征的评价，不利于学生个性和心理和谐地发展，不利于学生的实验能力和创新能力的提高，也不利于素质教育的全面实施。二、新的教学评价下，“学习档案袋评价”的使用与反思“学习档案袋评价”强调以人的发展为本，着力于人的内在情感、意志、态度的激发，强调评价主体多元化，认同评价主体的个性化和差异性，它的理念与新课程理念相一致，强调学生参与，注重学生全面发展，所以它可当做是新的评价体系旗下重要的“排头兵”。1.“学习档案袋评价”的作用“学习档案袋”的基本组成是学生的作品，这些作品是每一个学生在学习过程中所作的努力，取得的进步以及反映学习成果的一个集合体。作品的收集是有目的、有计划的，而不是随意的。学生可以经常检查他们所完成的作品，自主选出比较满意的作品，在此过程中，反思他们的学习方法和学习成果，培养他们的学习的自主性和自信心。档案袋关注的是学生学习与发展的过程，提供给学生发表意见与反省的机会，而且教师要对档案袋里的内容进行合理的分析与解释并且做出适当的评价。可以这么说，档案袋一方面能够记录学生的成长过程中的成功与挫折，让学生体验成功，感受成长与进步；另一方面，档案袋也为教师、家长和其他人提供了丰富多样的评价材料，使教师能够更开放地、多层面地、全面地评价每一个学生。2.在化学教学中如何进行档案袋评价(1)设立要求学生每人自制一个档案袋，并设计有个性的封面，封面要求能清楚地了解到学生的姓名、年龄、班级、爱好以及能反映个人在这一年中化学学习过程的目录。指导学生建立袋中袋，把情况资料分门别类地放入各小袋中，如：探究实验小袋、一章知识总结小袋、课外学习情况记录小袋等。这样做，可以便于今后的查找、分析和师生评价。(2)内容①收集特别精彩或者特别差的作业；②学完新课后。让学生对每一章的学习情况进行回顾和总结；③将一章知识串联，制作的知识梳理；④学生的实验成果，如家庭实验设计方案、现象与结论，粗盐提纯后得到的精盐。一些小制作小发明。若有体积太大不方便放入档案袋内的物品，可以拍好照片放入档案袋内：⑤学生课后的调查报告与探究记录，如村庄周围的水污染、空气中粉尘污染的调查报告和照片，或是针对污染情况所写的思考与感想；⑥学生上网与图书馆查询资料的情况记录：⑦收集剪贴各种与化学有关的食品、饮料、药品的包装；⑧学生的测验成绩以及老师、同学对自己的评价；⑨学习心情、状态、好奇心、求知欲随笔等等。(3)使用对于档案袋记录的资料，老师可定期组织学生采取学生自评、学生互评、家长参评、教师综合评定等多方位评定形式。让学生不断地看到自己学习过程的具体情况，了解自己的学习态度和学习特点，及时总结经验和教训，不断地自我反思，及时调整学习计划，确立新的学习目标。家长参与评价，可使学生的学习状态透明化，可调动学生的积极性，也可提高家长参与学校教育的积极性，使家庭教育更好的配合学校教育，产生合力。随着学生学习知识的积累、学习能力的提高，学生会发觉以前的一些资料不够全、或者某些作品做得不够好。这时应允许学生进行修改和补充。(4)评价“学习档案袋评价”是一个动态的过程，老师应不断调整评价的方案，使之适应不断变化的档案袋内容。评价结果可用“10分制”与成果展相结合效果较好：①为了鼓励学生积极参与，凡是参与者，不论制作的水平如何，都应评6分以上；②召开档案袋交流展示会，让学生介绍自己的作品，展示自己的才能，并设立诸如“创新奖”、“艺术奖”、“实用奖”等等；③由学校统一规定评定的成绩占学期总评的一定比重，(5)实践与反思在“档案袋评价”的实践过程中，我们发现学生对化学的学习有了很高的热忱，对自己学习上的优点、缺陷有了清醒的认识，并能随之做出较好的改进与调整。家长对自己孩子的学习能力的发展有了一个动态的了解，并愿意与老师一起来指导孩子的学习方法和态度，老师则能通过档案袋综合考察学生的学习态度、学习水平、学习能力和考试成绩。避免了一张试卷作定论的片面性。3.在“档案袋评价”的实践过程中发现的一些问题①档案袋评价的标准化与客观化程度较低：在学习的过程中学生的态度、情感、价值观的变化该如何精确评价呢?②加重了老师和学生的负担：要使学习档案袋的内容丰富，有全面的评价素材，教师和学生要做大量的“作业”，如小制作、照片、调查报告、剪辑等，这需要学生和教师付出太多的时间和精力。而到了初三下学期，为了应付中考，“学习档案袋”更会沦落到“不务正业”的层面。③收集的内容较多，学生很难分类、整理，老师很难有一个全面的分析评判，到最后容易半途而废。或者走过场。④如果初中每门学科都要建立“学习档案袋”，则它的管理、存放都会很困难。综上所述，是否可以这样认为：任何事物都有一个循序渐进的发展过程，在新课程改革中，“档案袋评价”固然体现了强大的活力和生命力，但是在一个阶段内，在现有的教育体制与选拔制度的整体框架下，它还不能从根本上取代传统的评价方法，只能作为多元评价的方法之一，对原有的评价体系起到一定的辅助和提升作用。同时，作为一种较新的评价方式，“档案袋评价”也需要进行自我的发展和完善。如在各门学科中进行使用的整体规划上需要更系统更协调：在内容的选择上能有一个全面的早期设计，便于在教学中合理地安排时间：让评价能更客观一点：建立档案袋的激励机制等等。可以预见的是，随着社会对能力型人才的不断需求，随着教育制度本身的不断完善，教育多元评价体系必将取代传统的纸笔测试，而“学习档案袋”评价方式的全面性、科学性、发展性将决定它在未来的教学中发挥巨大的影响作用。非小细胞肺癌脑转移的综合治疗非小细胞肺癌脑转移的综合治疗非小1非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件2非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件3非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件4非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件5肺癌脑转移很常见脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。出现在新发病人；治疗过程中；肺部病灶治疗有效。发生率提高？诊断技术提高；综合治疗后生存率延长；肿瘤细胞的异质性。

Men

Lungandbronchus

28%

Prostate11%

Colonandrectum 8%

Pancreas6%

Leukemia4%

Women

Lungandbronchus26%

Breast15%

Colonandrectum 9%

Pancreas 7%

Ovary 6%AmericanCancerSociety.CancerFacts&Figures2011.肺癌脑转移很常见脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主6肺癌脑转移的途径与部位最常见的途径-动脉循环的血源性转移；脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血液变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位；脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。肺癌脑转移的途径与部位最常见的途径-动脉循环的血源性转移；7毛细血管内皮细胞无窗孔、内皮细胞间为紧密连接，从而限制了许多药物进入神经组织中通常能溶于脂类、在正常PH值时不解离、分子量小的药物易通过血脑屏障血脑屏障毛细血管内皮细胞无窗孔、内皮细胞间为紧密连接，从而限制了许多8非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件9非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件10手术手术切除是单个脑转移灶的重要治疗手段；对脑转移术后患者进行回顾分析(共3685例)，显示住院患者病死率从4.6%(1988-1990)降低到2.3%(1997-2000)对于多发脑转移患者，可行手术获得活检取材或减低瘤荷。也有回顾分析显示，选择预后好、病灶不超过3个的患者进行手术，生存得到获益手术＋WBRT可降低死亡率，显著改善患者生存NCCNCNSGuideline2012V1手术手术切除是单个脑转移灶的重要治疗手段；NCCNCNS11非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件12立体定向放射外科(SRS)SRS(包括γ刀)可控制脑转移局部病变，对体积小、位置深的肿瘤治疗尤为有效与手术相比，损伤小，避免手术相关死亡发生，晚期副作用如水肿、放射性坏死较少见SRS＋WBRT与单纯WBRT治疗相比，总体人群生存无差别，但可显著提高单个脑转移灶患者的生存期(6.5月vs4.9月)，降低1年复发率，减少解救治疗的应用KawabeTetal.,ProgNeurolSurg.2012;25:148-55立体定向放射外科(SRS)SRS(包括γ刀)可控制脑转移局部13NCCN指南2012版推荐替莫唑胺为标准化疗药物：---复发的局限性（病灶数为1-3）---或多发性（病灶数＞3）NCCN指南2012版推荐替莫唑胺为标准化疗药物：14卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗；而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。未列出针对脑转移的药物治疗。卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）孤立性脑转移而肺部病15循证医学证据：

NSCLC脑转移的临床治疗选择手术或立体定向放射外科(SRS)：主要适用于单发或1-3个转移灶全脑放疗（WBRT）：单发术后或多发颅脑转移灶药物治疗：替莫唑胺5/28（不是针对肺癌脑转移）局限性：1.完全假设在颅外病灶得到切除或控制的情况下！2.没有考虑非小细胞肺癌基因突变状态！循证医学证据：

NSCLC脑转移的临床治疗选择局限性：1.完16NSCLC脑转移的治疗获益时间未予治疗者，中位生存时间（MST）仅约1个月。加用糖皮质激素治疗后，MST约有2到3个月。手术或立体定向放射外科（stereotaxicradiosurgery，SRS）：主要适用于1到3个转移灶，完全切除脑转移瘤和肺原发瘤MST为20个月。全脑放疗（wholebrainradiationtherapy,WBRT）用于治疗多发颅脑转移灶，30Gy/10次，疗程2周，多需4周后才能有神经系统症状缓解，但MST也仅约6个月，远期疗效不理想。KellyK,LungCancer1998;20:85-91.HortonJ,TherNuclMed1971;111:334-6.PosnerJB.SeminOncol1977;4:81-91.NSCLC脑转移的治疗获益时间未予治疗者，中位生存时间（MS17WBRT：生存与RPA分级WBRT：生存与RPA分级18WBRT的不良反应急性不良反应：脱发、恶心、呕吐、嗜睡、中耳炎、严重的脑水肿等多为一过性，但脱发、皮炎、中耳炎等可持续数月慢性不良反应：脑萎缩、脑白质病、放射性坏死、神经症状恶化、痴呆痴呆的发生率为11%(1年)至50%(2年)AndersonCancerCenter研究指出病人接受SRS和WBRT对于病人学习和记忆的损伤有较大的副作用和风险性IRSA-MetastaticbraintumorsWBRT的不良反应急性不良反应：IRSA-Metasta191.颅内外均有未控制病灶的患者。2.多发性脑转移的患者。非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件20与单独WBRT相比，WBRT+化疗可提高缓解率MehtaMP.,etal.JNeurooncol.

2010;96:71-83.

*P<0.05§患者为脑转移瘤，包含部分其他肿瘤来源与单独WBRT相比，WBRT+化疗可提高缓解率MehtaM212009年回顾性分析:

二/三线力比泰单药治疗脑转移疗效力比泰500mg/m2Q3W×2周期39例IV期NSCLCCNS转移患者(N=63)CNS的控制情况MST=10个月1.000.750.500.250.00051015202530ProbabilityBearzA,etal,LungCancer68(2010)264–268力比泰可能成为脑转移NSCLC患者的一个有效治疗选择2009年回顾性分析:

二/三线力比泰单药治疗脑转移疗效力比22两项力比泰III期临床研究的脑转移

情况分析对含力比泰的两项随机III期临床研究进行回顾性分析JMDB：一线治疗晚期NSCLC(ScagliottiJCO2008;N=1725)JMEI：二线治疗晚期NSCLC(HannaJCO2004;N=571)分别根据治疗组及组织学类型的不同，分析脑转移为唯一转移部位的发生率ASCO2010–W.F.Ortuzar,etal.,Abstract#e18047两项力比泰III期临床研究的脑转移

情况分析对含力比泰的两项23力比泰可降低非鳞癌晚期NSCLC患者症状性脑转移的发生率。虽然是回顾性研究，但仍反映出力比泰可有效抑制非鳞癌晚期NSCLC患者脑转移的发生。ASCO2010–W.F.Ortuzar,etal.,Abstract#e18047力比泰可降低非鳞癌晚期NSCLC患者症状性脑转移的发生率。A24GFPC07-01：

一线力比泰/顺铂治疗脑转移患者的疗效研究设计：伴有无法手术的无症状脑转移的晚期NSCLC患者接受力比泰500mg/m2

、顺铂75mg/m2D1;共6个周期化疗进展后或化疗结束后接受全脑放疗(WBRT)研究终点：首要终点：脑转移病灶的ORR次要终点：脑外病灶的ORR，整体ORR，安全性和OSBarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：

一线力比泰/顺铂治疗脑转移患者的疗效25一线力比泰/顺铂治疗后，

予以WBRT及二线治疗BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011一线力比泰/顺铂治疗后，

予以WBRT及二线治疗Barles26GFPC07-01：患者基线特征BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：患者基线特征BarlesiF.e27GFPC07-01：疗效BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：疗效BarlesiF.etal.28GFPC07-01：安全性BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：安全性BarlesiF.etal29GFPC07-01：研究结论该研究主要终点脑转移病灶的ORR为41.9%，DCR为83.7%

，1例病人CR；血液学毒性主要为中性粒细胞减少，非血液学毒性主要是肺炎，4级严重不良反应发生率很少；该研究证实，对不能手术的无症状脑转移患者，力比泰/顺铂是一个疗效卓越且耐受性良好的一线治疗方案。BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：研究结论该研究主要终点脑转移病灶的OR30一线力比泰/卡铂治疗NSCLC脑转移的

观察性研究研究设计：法国单中心(阿维森纳医院)自2009至2011年连续观察30例新诊断的非鳞癌型NSCLC脑转移，不适宜手术/放射切除的患者，予以力比泰/卡铂一线化疗力比泰500mg/m2

、卡铂

AUC5，D1，21天为一周期，至疾病进展或不可耐受研究终点：脑内病灶的ORREFS(无事件生存期)、OSBailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5一线力比泰/卡铂治疗NSCLC脑转移的

观察性研究研究设计：31患者基线特征BailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5患者基线特征BailonC.etal,NeuroO32治疗后的缓解率10例患者达到PR，如左图；患者总体的颅内ORR为40%；颅外病灶的PR为17%；在12例缓解的病人中，激素用量从41±39mg减少到24±30mg；ITT人群中位EFS为31周，中位OS为39周。2-3个化疗周期后的头颅MRI显象BailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5治疗后的缓解率10例患者达到PR，如左图；2-3个化疗周期后33研究结论研究显示一线力比泰/卡铂方案获得较高的颅内反应率(40%)，证明力比泰可穿过血脑屏障发挥疗效；相比之下颅外反应率低可能由于病灶较大，与骨转移及胸膜转移等相关；该研究为非鳞癌脑转移患者提供了一线化疗的可能，进而将WBRT推迟至后续使用，减少颅内毒性和放疗对认知的损伤。BailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5研究结论研究显示一线力比泰/卡铂方案获得较高的颅内反应率(434晚期NSCLC治疗已经进入到基因分型的个体化时代2010以致癌驱动基因为靶点**亚裔腺癌突变发生率腺癌鳞癌EGFR

野生型EGFR

突变鳞癌MET+EGFR突变KRAS

突变ALK+其他野生型鳞癌NSCLC的治疗演变2008今天1999-2006组织学驱动的选择腺癌鳞癌大细胞癌WuJSMO2011Figure:MassachusettsGeneralHospital,dataonfile.HornL,PaoW.JClinOncol.2009;26:4232–4235.晚期NSCLC治疗已经进入到基因分型的个体化时代2010*亚35PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)InterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCIn2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapyPatientsWiththeSameDiagnos36PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtInterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCIn2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapyPatientsWiththeSameDiagnos37PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)39-yr-old

female

never-smoker,

adenocaEGFRMtInterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCIn2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtPatientsWiththeSameDiagnos38ALKfusion54-yr-oldmalenever-smoker,adenocaInterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCPatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)In2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy39-yr-old

female

never-smoker,

adenocaEGFRMt65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtALKfusion54-yr-oldmaleInterp392013:First-lineTreatmentof

Advanced/MetastaticNSCLC75%25%Non-SCCaSCCaPlatinum+

paclitaxel,docetaxel,

gemcitabine,or

vinorelbine,

nab-paclitaxelNohemoptysisAnyhemoptysis90%10%Carboplatin+paclitaxel

+bevacizumabor

platinum+pemetrexedPlatinum+pemetrexed,paclitaxel,docetaxel,orgemcitabineEGFRmutation+15%KRASornoother“actionable”mutation:80%EGFR-TKIEML4/ALK

ROS1CrizotinibOrchemotherapyMutationalanalysisOther

mutations

5%to10%ModifiedfromGandaraD,etal.ClinLungCancer.2009;10:392-394.2013:First-lineTreatmentof40

35.5TKI给突变患者的生存带来质的飞跃1.SchillerJH,etal.NEnglJMed2002;346:92-98.2.ScagliottiGV,etal.JClinOncol2008;26:3543-3551.3.YangCH,etal.Presentedat2010ESMO.4.InoueA,etal.2011ASCOAbstract7519.5.MitsudomiT,etal.LancetOncol2009;DOI:10.1016/s1470-2045(09)70364-X.ECOG1594含铂两药化疗(N=1207)1JMDB顺铂/培美曲塞(N=618)2IPASS卡铂/紫杉醇(N=608)3NEJ002易瑞沙EGFR基因敏感突变患者(N=114)4WJTOG3405易瑞沙EGFR基因敏感突变患者(N=86)5中位生存期(月)8.011.817.427.705101520253035未经选择人群选择性人群突变人群非鳞癌患者腺癌、不吸烟患者

41首例Gefibinib治疗NSCLC脑转移VillanoJL,etal.AnnOncol,2003,14:656-8.首例Gefibinib治疗NSCLC脑转移VillanoJ42HottaK,etal.LungCancer2004;46:255-261.PortaR,etal.EurRespirJ2011;37:624-631.ChiuCH,etal.LungCancer2005,47:129-138.YiHG,etal.LungCancer2009;65(1):80-84.ParkSJ,etal.LungCancer2012;77:556-560.KimJE,etal.LungCancer2009;65:351-354.

IuchiT,etal.LungCancer2013;82:282-287.EGFR-TKI在伴有脑转移的NSCLC疗效研究HottaK,etal.LungCancer200443主要终点：PFS次要终点：ORR，6个月生存率，1年生存率，安全性数据WuYL2011WCLCWuYL2011ASCOabstract7605颅内病灶PD或出现脑转移症状厄洛替尼150mg/天一线含铂双药治疗2~6个周期后颅外病灶无进展伴有无症状脑转移的NSCLC

腺癌或EGFR活性突变（n=48）CTONG0803

厄洛替尼二线治疗伴无症状脑转移的NSCLC主要终点：PFSWuYL2011WCLCWuYL44客观缓解率高达56.3%，疾病控制率高达75%WuYL2011WCLCWuYL2011ASCOabstract7605客观缓解率高达56.3%，疾病控制率高达75%WuYL245ITT人群：PFS长达10.1个月WuYL2011WCLCWuYL2011ASCOabstract7605ITT人群：PFS长达10.1个月WuYL2011W46WBRT联合TKICeresoliGL,etal.AnnOncol,2004,15(7):1042-7.WuC,etal.LungCancer,2007,57:359-64.WBRT联合TKICeresoliGL,etal.An47TKI治疗肺癌脑转移

与EGFR突变状态相关PortaR.,etal.EurRespirJ.

2011Mar;37(3):624-31.

TKI治疗肺癌脑转移

与EGFR突变状态相关PortaR.48非小细胞肺癌脑转移的综合治疗课件49本研究由丹麦奥尔胡斯大学医院报道一个32岁的中国女性，因头痛、恶心、呕吐的颅高压症状以及多次癫痫发作入院诊断为NSCLC伴多发脑转移及脑膜转移原发灶穿刺活检，EGFR检测为19外显子突变JThoracOncol.2011;6:1287–1289CancerRes.2009;69:873-878用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET/CT的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的聚集本研究由丹麦奥尔胡斯大学医院报道JThoracOncol50患者接受单药特罗凯150mg/d治疗，没有接受头颅放疗或化疗厄洛替尼治疗前的头颅MRI：多发脑实质转移灶以及脑膜转移厄洛替尼治疗3周后的头颅MRI：脑实质转移灶明显缩小，几乎达到完全缓解脑膜病灶消失患者服用特罗凯2周：后定向能力恢复正常能够独自行走、进食，生活可自理JThoracOncol.2011;6:1287–1289患者接受单药特罗凯150mg/d治疗，没有接受头颅放疗或化疗51厄洛替尼治疗前的胸部CT：右肺原发灶厄洛替尼治疗3周后的胸部CT：右肺原发灶明显缩小，达PR再过8周后复查病灶维持上述缩小程度厄洛替尼治疗2周后，由于4度脓疱性皮疹，厄洛替尼减量到50mg。50mg的剂量服用后病灶一直维持上述影像学的缓解程度，PFS长达10.5个月。JThoracOncol.2011;6:1287–1289厄洛替尼治疗前的胸部CT：厄洛替尼治疗3周后的