漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件

漳州版神经外科重症患者的营养治疗漳州版神经外科重症患者的营养治疗漳州版神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症管理专家头识解读中国临床对神经外科病人营养治疗的现状2008年,中国15098例住院患者营养调查营养不良神经科具有营养风36.6%险的患者比例高达36.6%634%●但接受营养支持的9.2%患者仅占92%大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够1蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(营养不足),营养风险发生率及营养支持应用状况调查中国临床营养杂志,2008,16提高学生的实际操作能力是中等职业教育的重要抓手。完成汽修专业的实训教育，需要在教与学过程中各个环节的相互配合与完善。我们认为做好汽修专业学生的实训建设，需要从以下几个方面进行努力：基地建设、激发学习兴趣以及学习方式。一、实训基地的建设要适应教学改革的需要实训基地不仅仅是一些硬件和场地，而应当是在理念主导下的物质的综合。只有优质的课程体系，然后按照这一课程体系的实施要求来建设实训场所，才能最大限度地达到教学目的。校内实训基地建设是改善办学条件、彰显办学特色、提高教学质量的重点。实训基地建设要与课程建设相统一。根据职业岗位中工作任务的技能要求、工艺流程，调整设置实训室，强化工作过程项目实训条件建设；根据过程项目设置实训项目；根据技能要求购置设备。汽车实训室，按照工作过程化来安排工位，向4S维修站靠拢，结合教学情况，尽量贴近生产一线来布置。二、调动学生的学习积极性1．创设情境，引发学生学习兴趣在汽修专业教学中，创设一些汽车故障的情境，把枯燥、刻板的汽车构造原理融化在多姿多彩的真实情境中，让学生在欢乐、活跃的氛围中学习，可大大激发学生的求知欲。例如：当我要讲解汽车的点火系统时，找来汽车点火系统的有关零部件，把点火线路接好。在讲课前，我先做火花塞点火现象让学生观看，使学生在观察火花塞点火现象中产生兴趣和疑问，然后根据这些现象，一步一步向学生阐明点火系统的工作原理、如何连接线路及如何维修点火系统。2．分析实例，增强学生学习兴趣汽车修理专业涉及的知识非常广泛，传统的教学方法是先讲解理论，然后再进行实习，效果并不理想。因为理论比较抽象和枯燥，而中等职业学生的理解能力相对比较弱，学生很难听得好、记得牢。因此，可采用实例分析法进行教学，让学生感觉到高深的理论知识和日常生活是密不可分的。例如：以“汽车被水浸，发动机缸体进水后的维修”的实例作为载体，引出与发动机相关的各系统构造、工作原理和处理发动机进水后维修的相应技能，便于学生掌握汽车发动机各系统的结构和原理以及发动机的拆卸、总装、各系统的清洗等专业理论和技能。这种打破传统顺序的教学方法，有利于提高学生的学习兴趣，达到预期的教学效果。3．设计实习，强化学生学习兴趣教师不仅要满足学生对表面现象的兴趣，还必须引导他们能够对真正所学知识有所理解、灵活运用，特别是理论与实践的衔接。这就要求教师精心设计学生的实习内容，除了使学生及时消化、理解和巩固理论知识外，教师还要多提供一些与实践联系密切的题目给学生进行练习。例如：我在讲完汽油泵构造后，首先实物分解提问学生，检查学生掌握情况，然后当堂让他们练习拆装，巩固拆装要点，并个别讲解辅导。经过一个阶段的学习后，教师通过在课堂上让学生完成一些实际操作任务来检验学生的学习成效，让学生在检验自己的同时体验自我成就感，从而强化学生的学习兴趣。三、以赛促学实训模式的实施1．划分小组汽修专业实训项目多，内容相互间联系不太紧密，仅靠老师的讲解和学生的同步化训练是不够的，专业规模小的职校在工位、设备、工具方面难以保证。为了保证学生学到技能，提高设备的利用率，使每位同学的综合能力都能得到提高，更好地适应企业岗位要求，我们每周以技能竞赛来促进学生学习，先进行分组（6-7人/组），训练项目每组一项，规定的时间内达到项目教学目标后，再进行小组间的项目轮换。2．选好组长组长是老师的左膀右臂，组长选对了就能把小组的同学管理到位。我们选组长的标准是：是实践操作的佼佼者，能将老师传授的知识及时掌握，并在实训中再教给本组基础较差的学生；有一定的群众基础，有很强的集体荣誉感，有一定的号召力和约束力；是遵章守纪的学生，责任心强，能督促本组学生认真对待训练，使小组总体水平得到提高；及时收集小组成员的训练情况，便于老师及时发现问题并解决问题。3．制定规则我们以每周一次对不同项目进行竞赛的形式，替代每周一次的项目考试，将每周五下午的考试改为竞赛。所有组长和老师采用过程性评价机制进行评判，即在操作规范、操作工艺、操作时间、零部件名称和作用、安全文明生产、精神面貌等方面对参赛组和参赛者进行全面评价。比赛结果涉及参赛学生及各组的荣誉，荣誉感驱使学生主动学习并能对本组同学进行帮助。每周竞赛结果张榜公布后，学生发现自己成绩不理想，课后主动与成绩好的同学开展“复仇”赛和“挑战”赛。另外，还发动学生向指导老师挑战，凡战胜指导老师的学生将获得“挑战王”称号。这些规则和办法，营造出学生之间、小组之间你追我赶的良好学习氛围。【我国是农业大国，高等农业职业教育是高等职业教育的重要组成部分，但各项事业还处于发展起步阶段，尤其在教学、管理等方面的专业细化程度还不是很高。在农业高职院校中，《植物和植物生理》是作物生产技术、园艺技术、园林技术、景观设计、生物技术等专业都要开设的一门专业基础课。那么，在这些不同专业的教学过程中该如何突出不同专业的特点，调整教学内容，体现高职院校技能训练为主的要求呢？这个问题对《植物与植物生理》教学在新的历史时期提出了更高的要求。笔者总结了一些园林技术专业的植物与植物生理教学的特点，与大家共同探讨。植生教学现状及存在的问题大多数农业高职院校由原来的农业中专校升格建立，植生教学不管在课程设置还是教学内容上都基本延续了中专教学模式，存在的突出问题主要有两个：一是对不同专业的学生开设的课程针对性不强；二是实验与实践环节薄弱，不能满足职业技能教学的要求。2006年，我院的《植物与植物生理》课程被确定为国家级精品课程，应该说这门课程的建设水平位于全国先列，但是在近几年的教学过程中出现了一个新问题，即这样一门精品课程是不是对各专业的学生都适用呢？对不同专业学生，在具体教学内容上该如何进行调整呢？高职院校园林专业旨在培养工作在园林绿化第一线的高等技术应用型专门人才，毕业生将来主要从事绿化设计、园林工程施工与监理、绿地养护、花卉苗木技术、植物造型、园林场所管理等工作。《植物与植物生理》是其最主要的专业基础课程之一，可以为学生今后从事专业工作提供丰富的植物学知识和实践技能。但由于多数农业高职园林专业是从农学或园艺等专业转化或分化而来，研究的内容和要求发生了变化，专业针对性不强、实践技能不明确的问题还很突出。结合专业特点，调整教学内容选用园林专业专用教材我院于2000年编写的农业部高职规划教材《植物与植物生理》理论知识适中、实践应用可行、适用性广泛，被很多农业高职院校的相关专业选用。但此教材中实践应用部分都选用农作物作为例子讲解，对园林专业的学生来说很不适用。我院唐蓉教授针对这种情况编写了一本园林专业专用的《植物与植物生理》教材，其中实践内容结合园林专业实习内容，可以推荐大家参考使用。制定园林专业教学大纲《植物及植物生理》由植物形态结构、植物分类和植物生理三大部分组成。由于各专业的培养目标不同，本门课程的讲授重点不能完全相同，应各有侧重。园林专业的学生需要对园林树木、观赏花卉、草坪植物和花圃杂草的分类特征及生长发育特性有所了解和熟悉。针对园林专业特点，我院植生教研室编写了园林专业《植物与植物生理》教学大纲。本课程重点应放在植物形态结构和植物分类部分，重点了解植物各器官的形态结构和常见园林植物的类型。课时应向植物形态结构和植物分类两部分倾斜，课程一学期完成，一般在第一学年开设，总课时64学时，植物学部分36学时，生理部分28学时，其中现场教学12学时，实践教学14学时。采用理论知识考核与实践项目考核相结合的方式进行学习成绩考核。理论知识考核又包括平时考核（含出勤、课堂提问等）和期末闭卷考试方式；实践项目考核采用平时考核与专项考核相结合的方式。平时考核主要是每一次实验实训后完成实验报告，专项考核指园林专业的3项技能考核。选用适当的教学内容《植物与植物生理》课程是为后续职业技术课程服务的，其主要服务的课程对象包括组织培养、花卉生产技术、树木学、盆景与插花、园林植物保护、遗传育种、园林规划设计等，教学内容的选择需要针对以上职业技术课程来选择。我们的经验是植物学部分注重形态识别，减少显微观察；植物生理部分注重实践应用，减少理论原理。因为现在学生的高中生物基础都比较好，植物学的细胞部分内容用4学时复习一下即可。根、茎、叶、花、果实、种子六大器官要详细讲授并做好有关观察和实验，最主要的是让学生在自然条件下对这些基本的植物外部形态结构有感性认识，显微解剖结构不宜过分强调。植物分类部分只把应用性较强的裸子植物和被子植物作为重点介绍，主要通过学生课后自学来增强教学效果。植物生理部分内容比较枯燥，要选择贴近园林生产实际的应用性部分讲授，培养学生学习兴趣。只要求他们初步了解一些理论原理，重点要说明这些理论原理在实践应用中的作用。例如讲述水分代谢时，只讲水势的概念、水流方向的判断，不讲水势的物理公式及其推导，要强调植物体内水分平衡的重要性，特别是园林上常用的树木移栽时如协调水分平等，提高移栽成活率。以大树移栽为例说明增大根部土球可以保护根系，及时吸收水和无机盐供应地上部分的需要，保证植物移栽后能正常生长。如果损伤根系，根系不能正常吸收水和无机盐，会使植物萎蔫；再结合蒸腾作用说明在移栽时要修剪枝叶，或用物品遮盖，减少植物体内水分的蒸腾；最后，说明如何及时灌溉，根部堆土、配置支架和灌排水管道等，提高移栽成活率。讲光合作用和呼吸作用时要略讲机理，结合生产实际讲通风透光、合理密植的要求，介绍温室植物栽培时如何调控环境因素保证物质积累和消耗的平衡。讲光周期时结合花期调控，讲激素时结合树木、花卉株型调控、切花保鲜技术等。这些与园林专业实践密切相关的内容，可以为学生今后上好专业课打下良好的理论基础。明确园林专业的考核技能对园林专业的《植物与植物生理》实践技能考核内容进行调整，以往的园艺、农学专业，显微结构识别考核是一项重要内容，我们认为这对于园林专业的学生来说是不必要的。（1）可以将考核的内容转换成外部形态认别考核，如皮孔、芽鳞。（2）植物种类识别考核不要求学生递交植物标本，要求进行实物抽签识别。（3）完成一份周边地区园林植物调查报告，要求注明名称、科名、主要识别特征，根据内容进行评分。改进教学方法，加强实践训练增强现场与实践教学效果本课程共安排了26学时的现场与实践教学，植物根、茎、叶、花、果实、种子每个器官都安排了现场与实验教学。我们的做法与黑龙江农业职业技术学院卞勇教授的做法一致，即将理论与实验实训融为一体。把理论知识和每一次相应的实验融合在一起进行教学，效果良好。如讲解植物叶时，教师先在教室里把一些关于叶的基本概念和结构罗列出来，但并不做具体讲解。然后带着这些问题，和学生一起到校园内观察，看到有关的内容再逐一讲解。在校园里再让学生观察双子叶植物叶的正反面有何不同，单子叶植物叶又何如。在下一节课，就让学生带着这些植物叶回实验室看显微镜，观察一下叶的内部结构。这样的教学灵活生动，动静结合，理论与实践结合，使学生了解理论知识之后，马上实验观察，提高对知识的掌握效率。特别是像皮孔、芽鳞痕、叶痕、叶迹、腺点等比较难认的结构，一定要在自然条件下让学生亲眼看到、亲手摸到才能达到教学效果。显微结构理论不宜拓展或讲得过深，最关键的是要与实物位置形态相结合。例如，维管形成层是一个很重要的结构位置，以后嫁接的时候要做的是形成层对接。很多学生在显微观察的时候能够在显微镜下准确地指出形成层位置，但拿到实物枝条却不能找到位置。这时，如果让学生亲手把枝条上的韧皮部和木质部分离一下，他们就会恍然大悟。提高多媒体手段的教学效果近十多年来，多媒体教学手段已经非常普及，许多课程都制作了比较全面的课件，但并不是应用了多媒体课件就会有好的教学效果。笔者认为多媒体课件的应用要适时适量，才能保证效果。在《植物与植物生理》教学过程中，植物形态部分主要是现场和实验教学，可适当结合多媒体图片加深印象。分类学部分则主要依赖多媒体课件，因为园林植物种类繁多，教学时间有限，在课堂上可多介绍几种植物类型，课后再让学生慢慢自学消化。我院国家级精品课程的植物生理部分多媒体课件包含从水分、光合、呼吸直到逆境等，这些内容虽然十分完善，但有些对园林专业并不适用。因此，植物生理部分不能过多依赖传统教学课件。相反，由于生理部分的讲解更多地倾向于园林方向的实践应用，这部分的课件大多在专业课中才会出现，如前面提到的大树移栽、温室调控等。因此，在教学上需要和相关专业课教师沟通，适量补充，保证不同课程对同一问题讲解的前后一致性。培养学生的自学能力充分利用课程网站高职教育中不可忽视的另一个重要内容就是学生自学能力的培养。《植物与植物生理》是一门专业基础课，课堂教学时间有限，学生水平参差不齐，一些问题需要学生课后自己消化。另外，高职教育更加注重技能实践，理论课教师不会介绍得很详细，科研领域的发展也不是授课的重点。那么，当学生在今后工作中或继续深造时需要这些理论知识时，学生应该有能力自己去获得这些知识。课程网站就是解决这一问题的最好平台。建设一个完备的《植物与植物生理》课程网站，提供与本课程相关的教学内容、考核测试及研究前沿等信息，对任何专业的学生都有帮助。激发学生学习积极性植物的分类学部分要选园林代表性植物，讲解各主要科的特征及其识别要求。识别植物很重要，但课上不可能有很多时间带学生逐一认识，这就需要学生自觉学习了，但作为教师可以提一些要求，让学生积极利用课余时间。现在学生的手机照相等功能齐全，在学期结束时组织一次幻灯片形式的汇报是完全可以做到的。曾经有一位学生一学期拍摄了100多种植物的开花记录，在班上汇报时引起了轰动。总之，园林专业的《植物与植物生理》教学存在较强的专业教学特点，需要我们在今后的教学过程中继续探索。漳州版神经外科重症患者的营养治疗漳州版神经外科重症患者的营养1神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症管理专家头识解读神经外科重症患者的营养治疗2中国临床对神经外科病人营养治疗的现状2008年,中国15098例住院患者营养调查营养不良神经科具有营养风36.6%险的患者比例高达36.6%634%●但接受营养支持的9.2%患者仅占92%大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够1蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(营养不足),营养风险发生率及营养支持应用状况调查中国临床营养杂志,2008,16中国临床对神经外科病人营养治疗的现状3神经外科危重管迷患者的营养代谢特点-1⑦病人机体咎于高分解、高代谢状态多发性创伤、应用类固醇类激素、高热、痫、感染应激因子手术种类应激因子颅脑外伤、颅内肿瘤、脑出血等无并发症的大1.0-1.1手术「伴有偏瘫的脑缺血中等创伤/中等1.25腹膜炎退行性病变严重损伤(颅1脑外伤)/感染器官褒竭能量消耗情况/REE(%)20烧伤面积>40%201.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsinthe神经外科危重管迷患者4神经外科危重置迷患者的营养代谢特点-2矿应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感杀)胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良)矿应激性血糖升高celeratedproteon而8:1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsinthe神经外科危重置迷患者的营养代谢特点-25神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战营养需求增加营养摄入减少神经外科危重患者营养不足外源性营养代谢亢进,免疫(食物)摄能量消耗伤口愈合不良入量明显减显著提高死残率增加对营养需求影响神经修复和功能增加Gnenschlaener-etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9]:1161-1神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战6如何更好的改善危重昏迷患者的营养状况?如何更好的7神经外科营养治疗遵循原则(神经外科重症管理专家共识2013)1、营养评估2、营养支持途径3、营养治疗的时机4、能量供给目标5、营养配方选择6、营养支持的操作注意事项7、营养治疗常见并发症防治神经外科营养治疗遵循原则8、营养评估传统的评估指标体重白蛋白)(前白蛋白缺点:不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况目前临床常用的营养风险筛查与评估工具1、住院患者营养风险筛查表NRS20022、营养状况主观评估表PG-SGA3、微型营养评定量表MNA4、营养不良通用筛查工具MUST等工具、营养评估9住院患者营养风险筛査表NRS2002营养风险筛查量表(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002)NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表,为ESPEN推荐,适用于住院患者营养风险筛查NRS2002基于128个随机临床研究,循证医学证据充分,是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具住院患者营养风险筛査表NRS200210NRS2002评分1、疾病严重程度评分评1分:口一般恶性肿瘤□髋部骨折口长期血液透析口糖尿病口慢性疾病(如肝硬化、COPD)评2分:口血液恶性肿瘤口重度肺炎口腹部大手术口脑卒中评3分:口颅脑损伤□骨髓移植口重症监护患者(APACHE>10)2、营养受损状况评分评1分:口近3个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少14~1/2评2分:口近2个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少12~34,或BMl<20.5及一般情况差评3分:口近1个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少34以上,或BM<18.5及一般情况差3、年龄评分评1分:口年龄>70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分十年龄评分NRS评分≥3分为具有宫养风险,需要根据患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预NRS2002评分11漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件12漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件13漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件14漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件15漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件16漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件17漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件18漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件19漳