脓毒症诊断与治疗(专家讲课)课件

脓毒症的诊断与治疗mingliu2023/10/21脓毒症的诊断与治疗2023/8/212023/10/222023/8/22研究背景

脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。2023/10/23研究背景脓毒症(Sepsis)是严重脓毒症

跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。2023/10/24脓毒症

跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战全球性的威胁脓毒症

跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;†Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.2023/10/25脓毒症

跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战在美国平均治脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000

脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§41200134262023/10/26脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenter脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较

1960年1995年脓毒症急性心梗10%20%30%40%50%2023/10/27脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年

2002年巴塞罗那宣言

呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％。2023/10/282002年巴塞罗那宣言

1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。

SIRS：全身炎症反应综合症systemicinflammatoryresponsesyndrome

相关概念

2023/10/291991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）相关概念全身炎症反应综合征（SIRS）

符合2个或2个以上条件：

1）T>38ºCor<36ºC

2）

HR>90beats/min

3）

RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg

4）

WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%

immatureforms2023/10/210全身炎症反应综合征（SIRS）2023/8/210SIRS的本质是机体过多释放炎症介质SIRS是机体对各种刺激失控反应SIRS是炎症介质增多引发的介质病全身炎症反应综合征（SIRS）2023/10/211SIRS的本质是机体过多释放炎症介质全身炎症反应综合征（SIRS是机体过多释放炎症介质TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样的链锁反应，引起组织细胞损伤；

信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/信号转导子和转录激活子（JAK/STAT）和核因子-B（NF-B））在调控病理生理反应中发挥关键作用。2023/10/212SIRS是机体过多释放炎症介质TNF-a、IL-1、IL-6SIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS2023/10/213SIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应：炎症反应和抗SIRS临床发病过程

局部促炎介质原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介质促炎介质过度产生抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克2023/10/214SIRS临床发病过程局部原始病因

脓毒症（Sepsis）

—感染+全身炎症反应综合征

严重脓毒症(SevereSepsis)

—脓毒症+急性器官功能不全

脓毒性休克（Septicshock）

—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压

多器官功能障碍综合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)

脓毒症的概念2023/10/215脓毒症（Sepsis）脓毒症的概念2

2001年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价

Sepsis、severesepsis、septicshock等概念维持1991年的描述。

SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性、过于敏感。

Sepsis相关定义不能精确地反应机体对感染反应的分层与预后。

提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好地反应机体对感染的临床反应。

根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，将制定分阶段系统，旨在建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNM）分类系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。

脓毒症的概念2023/10/2162001年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价脓毒症新定义及标准

（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）

由感染所导致的破坏性的全身炎症反应

SIRS（全身炎症反应综合征）+

确切或可疑的感染+

某些器官损害表现

2023/10/217脓毒症新定义及标准

（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）2001年华盛顿诊断标准

（一）感染参数

已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：

发热（中心体温>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差）气促（>30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史2023/10/2182001年华盛顿诊断标准（一）感染参数2023/8/218

（二）炎症反应参数

白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少症（计数<4000/μL）；或虽计数正常，但不成熟白细胞>10%

C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差前降钙素（PCT）>正常2个标准差

2001年华盛顿诊断标准2023/10/219（二）炎症反应参数

2001年华盛顿诊断标准2023/8/（三）血流动力学参数

低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合静脉血氧饱和度>70%

心排出指数>3.5L/min/m22001年华盛顿诊断标准2023/10/220（三）血流动力学参数2001年华盛顿诊断标准2023/8/2

（四）器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症（血小板计数<100000/μL）腹胀（无肠鸣音）高胆红素血症（总胆红质>4mg/L，或>70mmol/L）2001年华盛顿诊断标准2023/10/221（四）器官功能障碍参数2001年华盛顿诊断标准2023（五）组织灌注参数

高乳酸血症（>3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2001年华盛顿诊断标准2023/10/222（五）组织灌注参数2001年华盛顿诊断标准2023/8/22符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症

在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）2001年华盛顿诊断标准2023/10/223符合（一）中的两项以上和（二）中的一项2001年华盛顿诊断标多器官功能障碍综合征（MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。

2023/10/224多器官功能障碍综合征（MODS)

MultipleOrMODS诊断要点急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（>24h）呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复2023/10/225MODS诊断要点急性原发致病因素2023/8/225诊断MODS需要排除的情况多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰等不是多个器官功能障碍的简单相加器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病2023/10/226诊断MODS需要排除的情况多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失

MOF诊断标准MODS分级诊断标准

Fry诊断标准

Mashall标准

日本望月标准庐山会议标准

Knaus标准

MODS诊断标准2023/10/227MODS诊断标准2023/8/227肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上肝衰竭：血清胆红素>34.2μmol/L(20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常1倍以上胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或24小时内需输血600ml以上肾衰竭：血清肌酐持续>166.7μmol/L(20mg/dl)（一）Fry的MOF诊断标准2023/10/228肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上（一）Fry的MOF诊断标准肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室传导阻滞。肝衰竭：总胆红素>51.3μmol/L(30mg/dl)，GOT、PT>100U。消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手术发现出血。肾衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于

250μmol/L(3mg/dl)。（二）日本望月的MOF诊断标准2023/10/229肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。（二）日本望月的MOF诊断

心血管系统衰竭（一项或几项）：（1）HR≤54次/min；（2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）；（3）发生心动过速和/或心室纤颤；（4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa（49.49mmHg）。呼吸系统衰竭：（1）R≤5次/min，或≥49次/min；（2）PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）；（3）A-aDO2≥46.7kPa（350mmHg）；（4）连续4天依赖呼吸机。(三）Knaus的MOF标准2023/10/230心血管系统衰竭（一项或几项）：(三）Knaus的MOF标准肾衰竭：（1）尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h；（2）血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr≥309.4μmol/L（3.5mg/dl）。血液系统衰竭：（1）WBC≤30×109/L（2）PLT≤10×109/L；（3）红细胞压积≤20%。神经系统衰竭：Glasgow昏迷评分≤6（24h内未用镇静剂）。(三）Knaus的MOF标准2023/10/231肾衰竭：(三）Knaus的MOF标准2023/8/231

01234呼吸系统（PaO2/FiO2：mmHg）

300

226~300

151~225

76~150

≤75

肾脏（Cr：μmol/L）

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝脏（TBIL：μmol/L）

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~30.0

>30.0

血液（PLT：×109/L）

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中枢神经系统（Glasgow评分）

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注：1、PAR（压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压；

2、计算PaO2/FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小；

3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。

（四）Marshall的MODS分级诊断标准2023/10/23201995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似，共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢九个系统器官。（五）庐山会议分级标准2023/10/2331995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订

和所有疾病一样，MODS有由轻到重的发展过程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最终结局。Marshall的分级诊断标准更能够解释和适用MODS的本质和病理生理过程。

MODS临床典型病程14-21天，经历休克、复苏、高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶段，MODS概念更适合临床应用。共识2023/10/234和所有疾病一样，MODS有由轻到SIRS、脓毒症、MODS的关系2023/10/235SIRS、脓毒症、MODS的关系2023/8/235创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION感染、SIRS与脓毒症的关系2023/10/236创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERE细菌其他病

炎症细胞激活和炎症介质异常释放组织缺血再灌注损伤和自由基生成肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受损)炎症反应失衡和免疫抑制

微循环障碍发病机制2023/10/237发病机制2023/8/237多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症介质释放组织缺血内皮细胞损伤肠道屏障衰竭毒素/细菌移位持续的异常炎症反应MODS2023/10/238多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活组织缺血肠道缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS2023/10/239缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRSSIRSMODS第二次打击休克、感染、缺氧康复SIRS康复MODSMODS的二次打击学说2023/10/240第一次打击严重的SIRSSIRSMODS第二次打击康复SIRMODS与炎症反应的关系全身性炎症反应发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快引流抗生素细菌有效清除感染控制感染未控制炎症反应局限炎症反应失控放大感染（细菌/毒素）组织损伤康复MODS2023/10/241MODS与炎症反应的关系全身性炎症反应引流细菌有效清除SIRS、脓毒症、MODS治疗2023/10/242SIRS、脓毒症、MODS治疗2023/8/242积极治疗原发病，祛除诱因纠正缺氧纠正休克或低血压及时有效地控制感染保持引流通畅降阶梯应用抗生素维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血及输液控制原发病2023/10/243积极治疗原发病，祛除诱因纠正缺氧2023/8/243加强器官功能监测和支持肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2-DO2肾：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白脑：意识、呼吸类型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代谢：血蛋白水平、血糖水平外周循环：血流动力学监测2023/10/244加强器官功能监测和支持肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、营养支持补充高热量增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸补充血浆及白蛋白减少内源性氨基酸生成消除肠内蛋白质或积存血液促进氨的代谢2023/10/245营养支持补充高热量2023/8/245SSC脓毒症治疗指南目标治疗ＡＰＣ血糖控制皮质激素抗生素呼吸支持预防应激性溃疡抗凝