喉癌患者术后人工气道管理的实践与护理

喉癌患者术后人工气道管理的实践与护理

喉部肿瘤占颈部肿瘤的第二个位置，约占全身肿瘤的2%。我国对喉癌的治疗,仍以外科手术切除配合放化疗为主。气管切开是全喉切除和喉次全切除术后维持通气的重要通道。做好患者术后人工气道管理是预防术后肺部感染等并发症的重要护理措施。2008年5月,我科设立了人工气道管理专职护士岗位,进行系统化人工气道管理,取得了良好的效果。1气管切除患者年龄分布2008年5月至2009年5月入住我科的喉癌术后气管切开患者共36例,其中男28例,女8例,年龄45-82岁,平均(64.2±10.3)岁,全喉切除22例,部分喉切除14例,均无呼吸系统基础疾病。2人工呼吸道的系统管理2.1为全职护士设立全职护理室2.1.1确定护士不同的胜任力指标,建立护士1我院护士实施分级管理、按级上岗、按岗施薪。科室实行三级管理制度,即:护士长→护理组长→责任护士。对护士人格特质、人际合作、技术与知识、教学与科研等5项胜任力指标进行考核,根据基本情况和考核结果,选取符合条件的护士在科室承担护理组长角色,同时担任气道管理专职护士。基本情况要求学历为大专以上,具有两年以上工作经验,取得护师资格证。2.1.2术后管理培训内容护理部成立气道管理小组,小组成员及科主任担任授课老师。授课时间为3个月,每周4学时。授课内容包括理论和操作两个方面。理论培训内容包括呼吸道的解剖、生理,呼吸道的管理,喉癌术后常见并发症,喉癌术后健康教育及功能锻炼等;操作培训内容包括各种紧急气道开放术,经口鼻吸痰、肺部物理治疗等。培训结束进行考核。我科3名护理组长经过培训,考核通过后担任气道管理专职护士。2.1.3人工呼吸道情况和人身情况人工气道管理专职护士的职责包括以下内容:(1)每日评估患者人工气道情况和全身情况;(2)和分管医生共同探讨患者呼吸道的管理方案;(3)每小时巡视,密切监测气道情况;(4)督促患者功能锻炼,解决患者需求。2.2人工呼吸道管理2.2.1呼吸道护理2.2.1.常见治疗对象的一般情况分析设计专用表格,由气道专职护士对患者气道情况进行评估。评估内容包括气道局部情况和全身情况两部分。气道局部情况重点评估气管切开时间、气管切开处切口情况、气管导管性质(一次性套管、金属套管)、痰液的性质、量、呛咳反应程度、湿化液的选择。全身情况重点评估患者营养状况、有无并发症。本组1例咽瘘患者,由于二次手术,喉全切除加颈清扫,病变范围较大,黏膜缺乏支持组织,以及放疗后局部组织结构的破坏,微循环障碍,下咽部黏膜再生修复能力下降。经过严格的气道伤口评估,增加瘘口换药及加压包扎,延长鼻饲时间,加强营养支持,局部使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子等治疗,咽瘘愈合。2.2.1.湿化量的确定加强气道湿化,患者术后至堵管前,用微量泵向气道内持续滴注湿化液(0.45%氯化钠溶液50ml、庆大霉素8万U及糜蛋白酶4000U),结合痰液性质及量、体液等综合情况调整湿化量。若痰液为Ⅲ度,湿化液量调至8-10ml/h,使痰液稀薄,易于咳出或者吸出;若痰液为Ⅰ-Ⅱ度,则将湿化液调至2-5ml/h。此方法不受患者体位的影响,可匀速滴入,患者易耐受。2.2.1.呼吸道感染吸痰由气道管理专职护士每2h为患者翻身、叩背。术后2-3d痰液较多,随时吸痰;手术3d后,按需吸痰。吸痰依据:(1)呼吸音减弱;(2)呼吸困难;(3)在气道导管可以看到分泌物;(4)听到痰鸣音或者呼吸哮鸣音;(5)气道压力增加;(6)不明原因血氧饱和度下降。吸痰前首先评估患者痰液的性质、部位,有效叩背后给予吸痰。采用全程低负压吸痰,压力为0.01-0.02MPa,吸痰管插入深度为气管隆突上方1-2cm。吸痰时开放负压边吸引边插入,避免将外部气道污染的痰液带入气道深部造成污染或将气道口的痰痂带入气道内。注意避免插入气道后负压过大造成气道黏膜损伤。2.2.2管道管道的管道管理2.2.2.皮肤无刺激使用医用弹力绷带固定套管。弹力绷带柔软透气,对皮肤无刺激,良好的伸缩性可减少患者颈部紧迫感,便于气管切口换药。根据患者情况,每周由医生更换外套管,气道管理专职护士负责记录换管时间及具体情况。2.2.2.“型钢布丁”的设计气管切口换药每日2次。先用复合碘棉球消毒气管切开造瘘口,纱布采用“Ⅰ”字形纱布。采用“Ⅰ”字形纱布可减少套管柄摩擦皮肤的机会,从而减少感染几率,同时剪切面减少,不容易导致线头脱落,避免线头落入内套管而造成的危险,缩短换药时间,减少对患者的刺激,减少呛咳,有利于创面愈合。2.2.2.过氧化氢冲洗法洗净内套管,采用3%过氧化氢浸泡消毒,消毒时间为5min,使用前用灭菌注射用水冲洗干净。过氧化氢既能有效消毒,又能节约时间,符合消毒原则。每周压力蒸汽灭菌金属内套管1次。2.2.2.橡皮塞完全堵塞法我科采用逐级堵管的方式。即堵管前更换原套管,换成较原套管小2-3号的套管,无不适后采取自制橡皮塞完全堵塞法。堵管期间严格交接班,严密观察患者呼吸情况。本组患者均顺利堵管,无不适。2.2.3预防和控制感染2.2.3.交叉感染的造成手是接触、传播各种微生物的最重要媒介,严格手卫生可切断由于医务人员手造成的交叉感染。严格遵守我院手卫生指南,使用肥皂严格六步洗手法或者用含70%乙醇的快速消毒剂揉搓双手。吸痰时必须戴手套。直接接触患者时应戴手套,从污染部位移至清洁部位或接触不同患者之间时应更换手套并消毒手。2.2.3.助侧卧位设计患者术后24h,给予抬高床头约30-45°。我科使用R型30°斜侧卧位体位垫协助侧卧位,采取改良式变换体位法:左侧30-45°→半卧位→右侧30-45°,在左右侧卧位时床头仍抬高30°。改良式更换体位法始终保持抬高床头30-45°,可减少反流,促进分泌物从气管套管处排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,防止肺部感染的发生。2.2.3.氯己定西汉咀嚼表术后第1天晨起给予0.02%氯己定溶液口腔护理,以后鼓励患者自己刷牙,每日早、中、晚各1次,同时结合氯己定漱口液漱口。刷牙是清除菌斑的最有效办法,同时还可以刺激黏膜,促进唾液分泌。2.2.3.防紫外线消毒我科喉癌患者均安排在层流洁净病房,同时每天给予紫外线消毒房间2次,定时开窗通风。术后2d内入住单人病房,以后入住两人间病房。以0.5%含氯消毒剂湿拖房间地面,每日2次。2.2.4营养液输注温度良好的营养支持有利于患者的术后恢复。术后第1天即给予肠内营养,主要为匀浆膳,遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。营养液输注温度一般以38-42℃为宜,我科采用恒温加热泵保持营养液输注温度。输注营养液期间,嘱患者半卧位,严密监测血糖变化,随时调整血糖。本组36例患者均取得良好营养支持,出现腹泻2例,恶心3例,给予减慢肠内营养速度,鼓励患者活动后好转,按时完成营养支持。术后第10-14天根据电子鼻咽镜检查结果,适时拔除胃管,经口进食。2.2.5气管插管进出护理健康教育的内容包括心理指导、饮食指导、呼吸道管理、言语康复指导、套管护理及出院指导。健康教育形式包括口头宣教、宣传彩页、观看DV等。气管切开带套管出院患者,采用四步法完成。(1)出院前2d由护士向患者及家属演示操作方法,指导家属及患者学会气管切开套管护理;(2)护士与患者或家属共同完成;(3)鼓励患者或家属完成,由护士指导;(4)患者或家属单独完成。本组1例出院后出现肺部感染,因其家庭环境较差及家属文化程度较低,导致气道分泌物误吸后二次入院,及时会诊,加强呼吸情况评估及家属健康教育,经治疗后患者痊愈。出院后定期随访,制订复查计划。3人工呼吸道护理系统系统化人工气道护理优化了护理流程。系统化人工气道护理是运用现代医学护理模式,评估患者人工气道情况,抓住人工气道护理的细节,从呼吸道护理、气管套管护理、感染预防与控制、营养支持及健康教育等多个方面进行整体护理,是一个持续动态的护理行为系统,能有效