中医内科学课件-痉证

第二节

痉证10/2/20231..第二节

痉证8/4/20231.学习提纲10/2/20232..学习提纲8/4/20232.1．痉病的定义是什么?范围有哪些?谁明确提出内伤致痉?2．痉病的证候特征有哪些?3．痉病的常见病因有哪些?病机关键是什么?4．痉病与痫病、厥证如何鉴别?5．痉病的辨证要点有哪些?治疗原则是什么?6．痉病分哪几个证型?症状特点、治则方药各是什么?7．邪壅经络有哪几类常见变证?各用何方?8．热甚致痉与温热致痉病机，治法有何差异?9．痉病的调摄需注意哪些内容?10．中医治疗流脑、乙脑有何进展?10/2/20233..1．痉病的定义是什么?范围有哪些?谁明确提出内伤致痉?概念10/2/20234..概念8/4/20234.定义痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“xxx”。10/2/20235..定义痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要源流《内经》对痉证有较多论述，如《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢。经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。’’《素问．骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素问·气厥论》载有“柔瘗”之病名，由“肺移热于肾，传为柔瘗”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。10/2/20236..源流《内经》对痉证有较多论述，如《素问·至真要大论》认为：巢元方《诸病源候论·风痉候》描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直．如发痫状”。朱丹溪《医学明理·痉门论》指出：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。10/2/20237..8/4/20237.清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。华岫云在《临证指南医案．肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疚痉厥矣”。清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错》出了气虚血瘀可以致痉。10/2/20238..清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。8/4/20中医学里尚有“瘛从WWW”一证，瘛，即抽搐。清·张璐《张氏医通·瘛疚》说：“瘛者，筋脉拘急也；’YYYY者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”吴鞠通《温病条辨．痉病瘛疯总论》中又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疚既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。10/2/20239..中医学里尚有“瘛从WWW”一证，瘛，即抽搐。8/4/2023

范围西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。10/2/202310..范围西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病病因病机10/2/202311..病因病机8/4/202311.痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。10/2/202312..痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。8/4/

病因1.感受外邪外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。10/2/202313..病因1.感受外邪8/4/202313.2．久病过劳久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝。肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。3．误治或失治误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。10/2/202314..2．久病过劳8/4/202314.

病机痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如《景岳全书·痉证》说：“痉之为病，……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。”病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。10/2/202315..病机痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故《医学原理‘痉门》认为痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一。”本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言，危重者多，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、呆痴、痫证诸疾。10/2/202316..痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不诊查要点10/2/202317..诊查要点8/4/202317.诊断依据1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3．发病前多有外感或内伤等病史。10/2/202318..诊断依据1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反

病证鉴别1．痉证与痫证痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。2．痉证与厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。10/2/202319..病证鉴别1．痉证与痫证8/4/202319.3．痉证与中风中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆；而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。4．痉证与颤证颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。5．痉证与破伤风破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。10/2/202320..3．痉证与中风8/4/202320.

相关检查痉证项背强急较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝昏迷、尿毒症以及脑寄生虫病。临证应根据不同疾病进行相关的检查，如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。10/2/202321..相关检查痉证项背强急较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似。辨证论治10/2/202322..辨证论治8/4/202322.辨证要点1．辨外感与内伤在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则多无恶寒发热。2．辨虚证与实证颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证。实证多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证。虚证多由内伤所致气血阴津不足。10/2/202323..辨证要点1．辨外感与内伤8/4/202323.

治疗原则痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，、例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，廊明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。10/2/202324..治疗原则痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。8/4/2

证治分类1．邪壅经络证主证：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。治法：祛风散寒，燥湿和营。证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。10/2/202325..证治分类1．邪壅经络证8/4/202325.常用药羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痛。加减若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。10/2/202326..常用药8/4/202326.2．肝经热盛证主证：高热头痛，口噤蚧齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法：清肝潜阳，熄风镇痉。代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。10/2/202327..2．肝经热盛证8/4/202327.常用药水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。加减若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。10/2/202328..常用药8/4/202328.3．阳明热盛证主证：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。10/2/202329..3．阳明热盛证8/4/202329.常用药生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草和胃养阴。加减若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；热甚烦躁者，加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮。10/2/202330..常用药8/4/202330.4．心营热盛证主证：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤加减。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。10/2/202331..4．心营热盛证8/4/202331.常用药水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热，凉血解毒；玄参、生地、麦冬滋阴养津。加减若高热烦躁明显，加丹皮、栀子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。10/2/202332..常用药8/4/202332.5．痰浊阻滞证主证：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。治法：豁痰开窍，熄风止痉。代表方：导痰汤加减。本方有运脾豁痰作用。适用于脾不化湿，痰浊壅阻证。10/2/202333..5．痰浊阻滞证8/4/202333.常用药半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣熄风止痉。加减若言语不利者，加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者，加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸；若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜萎、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。10/2/202334..常用药8/4/202334.6．阴血亏虚证主证：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉陶，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。治法：滋阴养血，熄风止痉。代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。10/2/202335..6．阴血亏虚证8/4/202335.常用药生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴柔肝；生龟板、生鳖甲、生牡蛎熄风止痉；鸡子黄养阴宁心。加减若阴虚内热，手足心烦者，加白薇、青蒿、连、淡竹叶；抽动不安，心烦失眠者，加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎；阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固，加黄芪、浮小麦；久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减；虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。10/2/202336..常用药8/4/202336.单方验方10/2/202337..单方验方8/4/202337.转归预后10/2/202338..转归预后8/4/202338.预防调护10/2/202339..预防调护8/4/202339.1．劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进行积极有效的治疗，避免邪壅经络。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。2．痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。3·痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静，减少噪音刺激，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发作。10/2/202340..1．劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染临床禁忌10/2/202341..临床禁忌8/4/202341.结语10/2/202342..结语8/4/202342.痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。《内经》曾以外邪立论，《金匮要略》又分刚痉、柔痉。后世医家结合临床实践，又提出内伤致痉理论。其发病原因，外则风、寒、湿、热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。根据痉证的临床特点，一般不难作出诊断。本病应与痂证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。10/2/202343..痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。同时，必须辨明外感与内伤、虚证与实证，切勿滥用潜镇熄风之品。一般来说，外感发痉多属实证，治当先祛其邪，如属风寒湿邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热炽盛，热动肝风，风火相煽，宜清热熄风止痉；若热邪人里而实热内结，消灼阴液致痉者，宜泄热存阴止痉；热人心营，扰动神明，宜清心透营止痉；痰浊壅阻经脉