小肠疾病课件

小肠疾病中山一院胃肠外科小肠疾病中山一院胃肠外科小肠疾病克罗恩病肠梗阻小肠肿瘤小肠疾病克罗恩病解剖及生理十二指肠、空肠、回肠，3~5.5m；空肠(2/5)：左上腹和右上腹；回肠(3/5)：左下腹、右下腹和盆腔；小肠系膜：左上至右下；血供：起源于肠系膜上动脉、12~16支，空肠：初级弓，回肠：二、三弓。解剖及生理十二指肠、空肠、回肠，3~5.5m；解剖及生理静脉回流：门静脉淋巴引流：中央乳糜管肠系膜根部淋巴结腹腔淋巴结乳糜池；神经支配：交感神经兴奋：小肠蠕动减弱、血管收缩,副交感神经兴奋:肠蠕动和肠腺分泌增加。

解剖及生理静脉回流：门静脉解剖及生理小肠功能：消化和吸收；8000~10000ml液体吸收；内分泌功能：肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽、脑啡肽等；最大的免疫器官。解剖及生理小肠功能：消化和吸收；肠炎性疾病肠结核

Tuberculosisofintestine伤寒肠穿孔

Intestinalperforationduetotyphoidfever克罗恩病

Crohn’sdisease急性出血性肠炎

Acutehemorrhagicenteritis肠炎性疾病肠结核肠结核

(Tuberculosisofintestine)结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染好发部位：回肠末端和回盲部外科处理：肠狭窄、炎性肿块和肠穿孔肠结核

(Tuberculosisofintestine肠结核病理溃疡型：回肠末端。干酪样坏死、黏膜脱落、溃疡、瘢痕狭窄或穿孔，肠粘连、腹腔脓肿、肠瘘增生型：回盲部。大量结核肉芽肿和纤维组织增生,肠粘连、肠狭窄和梗阻溃疡型和增生型并存

肠结核病理溃疡型：回肠末端。干酪样坏死、黏膜脱临床表现多见于中青年全身这症状：体弱消瘦、午后潮热、盗汗、食欲不振腹部表现：腹痛、腹泻、大便性状及习惯改变；腹部压痛、肠鸣音活跃；肠狭窄和梗阻，炎性肿块，肠穿孔和腹腔脓肿，肠外瘘，肠出血。临床表现多见于中青年诊断要点临床表现：症状、体征结核病史？辅助检查：血象、血沉、胸部X片、消化道钡餐和钡灌肠、纤维肠镜、小肠镜，痰及粪便找结核杆菌。诊断要点临床表现：症状、体征肠结核治疗内科抗结核治疗和支持治疗外科治疗：针对并发症肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠外瘘、肠道大出血肠结核治疗内科抗结核治疗和支持治疗外科治疗小肠部分切除端端吻合术梗阻、肿块、出血。尽量保留肠管右半结肠切除、回结肠端端吻合术梗阻、肿块、出血。剖腹探查、病变切除、腹腔引流术肠穿孔、腹腔脓肿肠瘘切除术外科治疗小肠部分切除端端吻合术伤寒肠穿孔

(Intestinalperforationduetotyphoidfever)严重并发症、死亡率高；多发生在病程第2~3周；病理：淋巴集结坏死、黏膜脱落、溃疡穿孔或出血；80%穿孔距回盲瓣50cm以内，10~20%为多发穿孔。伤寒肠穿孔

(Intestinalperforation诊断要点已经确诊为伤寒病的患者；出现急性腹膜炎的临床表现。注意两种特殊情况：

一是病情严重，神志不清的病人,注意腹膜刺激征的变化；

二是症状轻微、不典型的病人，注意与急性阑尾炎鉴别。诊断要点已经确诊为伤寒病的患者；小肠疾病课件外科治疗急诊手术剖腹探查、穿孔修补、腹腔引流术探查切口或右下腹切口，手术宜小肠部分切除术多发穿孔、肠道大出血外科治疗急诊手术克罗恩病

(Crohn’sdisease)病因不明，欧美多见；好发年青人，女性〉男性；可见于胃肠道任何部位，回肠末端多见；肠壁全层炎症：浆膜充血水肿、纤维素渗出；黏膜增厚、裂隙状溃疡、铺路石改变；肉芽肿形成、肠壁增厚、腔狭窄；肠系膜水肿增厚，淋巴结炎性肿大；内瘘外瘘形成。克罗恩病

(Crohn’sdisease)病因不明，欧美多小肠疾病课件小肠疾病课件小肠疾病课件小肠疾病课件小肠疾病课件诊断要点临床表现：腹痛、腹泻、低热、体重下降；局部轻压痛；肠梗阻、肠道出血，炎性包块、肠内外瘘。辅助检查：全消化道钡餐、纤维肠镜、胶囊内镜、小肠镜。鉴别诊断：肠结核、溃疡性结肠炎、阑尾炎。

诊断要点临床表现：腹痛、腹泻、低热、体重下降；治疗内科治疗为主外科治疗：针对并发症：肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠内外瘘、肠道出血；小肠部分切除端端吻合术

尽可能保留肠管治疗内科治疗为主出血性肠炎

(Acutehemorrhagicenteritis)好发于小肠的局限性出血坏死性炎症；病因未明，可能与产生β毒素的C型魏氏杆菌有关；病理：肠管呈节段性充血、水肿、炎性细胞浸润、出血、坏死、溃疡及穿孔；肠腔内充满血性液体和坏死物质；腹腔有血性渗液。

出血性肠炎

(Acutehemorrhagicenter诊断要点夏秋季多见，青少年居多，不洁饮食史；症状：急性腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便；体征：腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱；全身中毒症状重、休克；鉴别诊断：肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢、急性肠梗阻诊断要点夏秋季多见，青少年居多，不洁饮食史；治疗一般采用非手术治疗禁食、胃肠减压；营养及全身支持治疗；纠正水、电解质紊乱，抗休克；应用广谱抗生素。治疗一般采用非手术治疗手术指征有腹膜炎表现：肠坏死、肠穿孔；不能控制的肠道大出血；肠梗阻非手术治疗无效，反而加重；经积极非手术治疗无效，全身中毒症状和局部体征加重。手术指征有腹膜炎表现：肠坏死、肠穿孔；手术方式肠部分切除吻合术肠部分切除肠造口术手术方式肠部分切除吻合术肠梗阻

(Intestinalobstruction)概念：肠内容物不能正常

运行和顺利通过肠梗阻

(Intestinalobstruct按病因分类

1.机械性肠梗阻最常见，肠腔堵塞、受压、肠壁病变。

2.动力性肠梗阻神经放射或毒素引起，无肠腔器质病变。

3.血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，老年化。

按病因分类

1.机械性肠梗阻最常见，肠腔堵塞、受压、按肠壁有否血运障碍分

1、单纯性肠梗阻:通过受阻，

无血运障碍

2、绞窄性肠梗阻:梗阻同时并血运障碍

按肠壁有否血运障碍分

1、单纯性肠梗阻:通过受阻，其他分类

按发展过程的快慢分急性慢性

按梗阻的部位高位低位

按梗阻的程度完全不完全

其他分类

按发展过程的快慢分急性慢性病理生理改变

局部病理改变：急性梗阻上端的肠管改变，包括扩张、肿胀、渗出、瘀血，直至坏死穿孔；

慢性过程则主要表现为肠管扩张、肠壁增厚。

病理生理改变

局部病理改变：急性梗阻上端的肠管改变，包括扩张全身病理生理改变：

1、体液丧失：水、电解质和酸碱平衡紊乱

2、感染和中毒：腹膜炎

3、休克

4、呼吸和循环功能障碍

腹胀，腹式呼吸减弱

全身病理生理改变：

1、体液丧失：水、电解质和酸碱平衡紊乱临床表现

所共有的四大症状:胀、痛、吐、闭

1、腹痛：多为阵发性绞痛，警惕绞窄性

肠梗阻的持续疼痛；

2、呕吐：注意呕吐物的颜色；

3、腹胀：注意闭袢性肠梗阻的腹部表现；

4、停止排气排便:高位梗阻仍有排便可能。

临床表现

所共有的四大症状:胀、痛、吐、闭

1、腹痛：多为阵腹痛特点a.阵发性绞痛，由轻而重b.发作时可见肠型及蠕动波，自觉“气块”窜动c.肠鸣高亢，气过水声、金属音和枪击音，病人自己听到d.剧烈持续性疼痛，应警惕绞窄性

肠梗阻的可能腹痛特点a.阵发性绞痛，由轻而重呕吐特点高位早、频繁、胃肠液、胆汁低位迟、间隔1-2天、粪臭样物结肠梗阻呕吐较晚绞窄性棕褐色或血性液呕吐特点高位早、频繁、胃肠液、胆汁腹胀特点高位：不明显低位：显著麻痹性：全腹胀，均匀对称结肠梗阻、肠扭转：不对称、闭襻性腹胀特点高位：不明显停止排气排便完全梗阻停止排气排便高位梗阻仍可排少量绞窄性排血性黏液样

停止排气排便完全梗阻停止排气排便有关检查

体检：失水征、中毒和休克征象、

腹部体征、肛门指检

实验室：血象、生化、呕吐物

和粪便的潜血

X线检查：观察对比立卧位片

有关检查

体检：失水征、中毒和休克征象、

小肠疾病课件小肠疾病课件小肠疾病课件小肠疾病课件诊断要点是否有肠梗阻？是机械性还是动力性？是单纯性还是绞窄性梗阻？是高位还是低位梗阻？是完全性还是不完全性？是什么原因引起的梗阻？诊断要点是否有肠梗阻？较窄性肠梗阻诊断要点腹痛发作急剧、持续性，呕吐早而频繁；病情发展迅速，休克早，治疗效果差；腹膜刺激征明显，体温、脉搏、WBC增高；腹胀不对称，有压痛肿块；呕吐物、胃肠液、大便、腹穿液为血性；非手术治疗效果差；X线检查见孤立、突出胀大的肠袢。较窄性肠梗阻诊断要点腹痛发作急剧、持续性，呕吐早而频繁；诊断要点

完整的诊断应包括“五性”

“急性机械性完全性单纯性低位肠梗阻”

诊断要点

完整的诊断应包括“五性”

“急性机械性完全性单纯性治疗治疗原则：纠正全身性生理紊乱、解除

梗阻基础治疗：1.禁食、胃肠减压；2.制酸、减少胃肠道分泌；3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；4.防治感染和中毒。治疗治疗原则：纠正全身性生理紊乱、解除

解除梗阻手术治疗和非手术治疗手术指征：

各类较窄性肠梗阻肿瘤先天性肠道畸形非手术治疗无效者解除梗阻手术治疗和非手术治疗手术方式1.解决梗阻原因：粘连松解、取除异物、肠套叠和肠扭转复位；2.肠部分切除吻合术：肿瘤、狭窄；3.短路手术：晚期肿瘤固定、粘连成团；4.肠造口、肠外置术：不能耐受复杂手术低位肠梗阻手术方式1.解决梗阻原因：粘连松解、取除异物、非手术治疗指征：单纯性不完全性肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻蛔虫或粪块阻塞性肠梗阻肠结核不完全性肠梗阻肠套叠早期方法：中医中药、灌植物油、针刺、低压灌肠、按摩和理疗非手术治疗指征：单纯性不完全性肠梗阻粘连性肠梗阻最常见，40%左右病因和病理先天性：发育异常、胎粪性腹膜炎后天性：手术、创伤、炎症、出血、异物粘连性肠梗阻最常见，40%左右小肠疾病课件诊断手术、创伤、感染病史症状体征X线检查与术后肠麻痹鉴别诊断手术、创伤、感染病史手术治疗

非手术治疗无效，怀疑较窄性肠梗阻反复发作的粘连性肠梗阻手术治疗非手术治疗无效，怀疑较窄性切断粘连带

结扎切断压迫肠管的束带切断粘连带结扎切断压迫肠管的束带修复肠管的粗糙面

粘连小肠的松解

修复肠管的粗糙面粘连小肠的松解

梗阻远近端肠管侧侧吻合梗阻远近端肠管端侧吻合

梗阻远近端肠管侧侧吻合梗阻远近端肠管端侧吻合

缝合折叠肠管之系膜缝合折叠肠管的对系膜缘

肠管外固定排列术缝合折叠肠管之系膜缝合折叠肠管的对系膜缘肠管外固定排列引出导管与腹壁固定将导管气囊送入回盲部

沿肠管向下送气囊肠管内固定排列术引出导管与腹壁固定将导管气囊送入回盲部沿肠管向下送气囊肠肠粘连的预防无菌原则、防治腹腔感染；彻底止血；洗净手套；减少肠管暴露时间；合理放置引流；防粘连剂的应用；术后早期活动。肠粘连的预防无菌原则、防治腹腔感染；肠堵塞是一种单纯性机械性肠梗阻原因：蛔虫团、胆石、粪石治疗：非手术效果好必要时手术治疗肠堵塞是一种单纯性机械性肠梗阻轻轻推移胆石至肠壁切开处

挤压近端肠管，使空气进入肠石处

肠石内注入双氧水和石蜡油肠堵塞的外科治疗轻轻推移胆石至肠壁切开处挤压近端肠管，使空气进入肠石处肠扭转

(Volvulus)既是闭袢性，也是较窄性病情发展急剧，死亡率高40%部分小肠、全小肠和乙状结肠扭转应及时外科治疗：肠部分切除术肠扭转复位术

肠扭转

(Volvulus)既是闭袢性，也是较窄性乙状结肠扭转乙状结肠扭转根据肠系膜根部判断肠扭转的方向小肠旋转复位术

向相反方向旋转复位

根据肠系膜根部判断肠扭转的方向小肠旋转复位术向相反方向旋肠套叠

(Intussusception)好发于2岁以下儿童行X线空气或钡灌肠复位90%成功复位压力60~80mmHg成人多是慢性肠套叠，宜手术肠套叠

(Intussusception)好发于2岁以下儿童回肠末端套入结肠

挤压使套叠肠管复位

肠套叠手术回肠末端套入结肠挤压使套叠肠管复位肠套叠手术套叠肠管已部分复位手指插入套叠鞘，扩张紧缩环

肠套叠手术套叠肠管已部分复位手指插入套叠鞘，扩张紧缩环肠套叠手术肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞Mesentericarterialembolism肠系膜上动脉血栓形成Mesentericarterialthrombosis肠系膜上静脉血栓形成Mesentericvenousthrombosis肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞诊断要点起病急骤，休克早，死亡率高剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹泻呕血、便血、腹穿液血性腹膜刺激征WBC20×109/L以上DSA可确诊诊断要点起病急骤，休克早，死亡率高治疗早诊断、早治疗、支持治疗手术治疗：取栓术动脉“搭桥”术肠切除术治疗早诊断、早治疗、支持治疗肠系膜上动脉栓子取出术暴露肠系膜上动脉

横行切开肠系膜上动脉，Fogarty管拖栓

间断缝合切口

肠系膜上动脉栓子取出术暴露肠系膜上动脉横行切开肠系膜上动

暴露腹主动脉、肠系膜上动脉选择合适的人工血管分别与腹主动脉、肠系膜上动脉行端端吻合腹主动脉-肠系膜上动脉“搭桥”手术暴露腹主动脉、肠系膜上动脉选择合适的人工血管分别与腹主动

间断缝合切口

暴露肠系膜上静脉

向门静脉方向拖栓向肠系膜上静脉方向拖栓肠系膜上静脉切开取栓术间断缝合切口暴露肠系膜上静脉向门静脉方向拖栓向肠系膜短肠综合征

(Shortbowelsyndrome)概念：小肠吸收面积不足导致消化、吸收功能不良、营养障碍的临床综合征。残余小肠<100cm，回盲瓣功能重要；病因：肠扭转、肠系膜血管病变、克罗恩病术后代偿期1~2年，半数病人可获得完全代偿；诊断不难。短肠综合征

(Shortbowelsyndrome)概念临床表现严重水电解质、酸碱平衡紊乱严重营养不良多器官功能衰竭临床表现严重水电解质、酸碱平衡紊乱治疗早期：生命支持稳定后：营养支持（PN）肠康复治疗：PN+EN谷氨酰胺、短链脂肪酸、纤维素、生长激素、胰岛素样生长因子手术治疗

治疗早期：生命支持手术治疗小肠倒置术再循环肠袢形成术结肠间置术小肠变细增长术小肠移植手术治疗小肠倒置术截取末段回肠约10㎝

倒转180°后行小肠吻合术小肠倒置术

截取末段回肠约10㎝倒转180°后行小肠吻合术小肠倒置术再循环肠袢形成术

再循环肠袢形成术顺蠕动方向小肠端端吻合

纵行横断肠管

小肠变细增长术

顺蠕动方向小肠端端吻合纵行横断肠管小肠变细增长术小肠肿瘤流行病学：发病率低，占胃肠道肿瘤的2%，其中恶性占3/4。病理及分类：良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤。恶性：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌。

小肠肿瘤流行病学：发病率低，占胃肠道肿瘤

临床表现：1.腹痛：最常见，隐痛、胀痛、绞痛；2.肠道出血：间断性柏油样便或血便，长期出血引起贫血；3.肠梗阻：肠套叠、肠腔狭窄、压迫肠管；4.腹部包块：活动度大，位置