遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究课件

遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究及经验分享遗传性结直肠癌分子筛查为什么关心遗传性肠癌？重视度低、知晓度低遗传性肠癌并不罕见25%结直肠癌患者有家族史近10%明确致病基因Lynch,FAP,MAP,PJS,JPS,PTEN错构瘤综合征,Li-Fraumeni

综合征(p53),聚合酶校正相关性息肉(POLE,POLD1)临床表现复杂：表现为综合征相同表型不同基因型相同基因型不同表型为什么关心遗传性肠癌？重视度低、知晓度低为什么关心遗传性肠癌？指导表型筛查家族、多种肿瘤指导随访策略指导预防性手术指导化疗免疫治疗！为什么关心遗传性肠癌？指导表型筛查传统的筛查方法：基于家族史和个人史传统的筛查方法：基于家族史和个人史经典的临床遗传标准阿姆斯特丹标准I：阿姆斯特丹标准II：改良版Bethesda标准：经典的临床遗传标准阿姆斯特丹标准I：阿姆斯特丹标准II：改良基于家族史和个人史的筛查策略：

经典的诊断路径基于家族史和个人史的筛查策略：

经典的诊断路径传统筛查方法的缺点：漏诊率高ColumbusareaLynchsyndromestudy500例CRC接受Lynch综合征筛查18例确诊(3.6%)年龄：23-77yr，平均年龄61.2yr只有44%<50yr只有72%符合Amsterdam或Bethesda标准Hampel,etal.JCO2008,Hampel,etal.Gastroent2005传统筛查方法的缺点：漏诊率高ColumbusareaLy以分子检测为导向的筛查普筛年龄<70yr&符合Bethesda标准年龄>70yr者敏感性95.1%(95%CI,89.8%–99.0%)特异性95.5%(95%CI,94.7%–96.1%).成本效益更佳：4.9%LS漏诊；35%避免MMR基因测序Ladabaumetal.AnnInternMed.2011.以分子检测为导向的筛查普筛年龄<70yr&符合Bethesd中山大学肿瘤医院分子筛查的实践背景：国人结直肠癌发病临床特点显著不同于西方国家发病年龄：比西方国家提前10-12年部位：直肠多见肛管癌以腺癌多见中国人群遗传性肠癌的系统性资料尚不完备分子筛查条件日渐完善MMR蛋白IHC,MSI检测MMR/MSI状态对II期肠癌辅助治疗决策作用明确中山大学肿瘤医院分子筛查的实践背景：中山大学肿瘤医院分子筛查历程20132014201520112016结直肠癌MMR免疫组化胚系测序遗传性肠癌咨询门诊MSI检测遗传性肠癌工作小组遗传性结直肠癌华南协作组2015子宫内膜癌常规分子筛查中山大学肿瘤医院分子筛查历程2013201420152011中山大学遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究课件整体思路Lynch综合征筛查：以分子筛查为导向MMR蛋白常规筛查MMR蛋白正常但符合Bethesda者，补充MSI检测dMMR或MSI-H者排除甲基化后再测序息肉病筛查：以个人史、家族史及息肉数目为导向有明确息肉病家族史、或典型的临床病理表现息肉数目≥10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者整体思路Lynch综合征筛查：以分子筛查为导向Lynch综合征筛查流程Lynch综合征筛查流程Lynch分子普筛时间：2011.11-2015.12筛查人群：所有新发结直肠癌患者排除放化疗后TRG1,2患者（肿瘤细胞不足）免疫组化（IHC）检测蛋白：

MLH1、MSH2、MSH6、PMS2筛查例数：3243例MMR缺失（dMMR）患者：311例（9.6%）Lynch分子普筛时间：2011.11-2015.12dMMR发生率比较pMMR=MSS/MSI-L或正常的蛋白表达

NdMMRMSI-HHampel1066/135(12.7%)Hampel483(IHC)/500(MSI)71(14.7%)64(12.8%)Heald1108178(16%)Moreira3671335(9.1%)2093180(8.6%)SYSUCC3242314(9.7%)dMMR发生率比较pMMR=MSS/MSI-L或正常的蛋dMMR分布明显有别于西方cohortdMLH1AloneorWithPartnerdMSH2AloneorWithPartnerIsolatedPMS2IsolatedMSH6OtherMissaloneWithpartneraloneWithpartnerWardN=245205(83.7%)19(7.8%)5

(2.0%)12(4.9%)2

(0.8%)/SYSUCCN=31110(3.2%)142(45.7%)21(6.8%)64(20.6%)18(5.8%)27(8.7%)10(3.2%)19(6.1%)Ward,etal.JClinOncol.

2013dMMR分布明显有别于西方cohortdMLH1AlonedMMR分布特点dMMR发生率低于西方人群:12-15%与地中海人群相近:8-10%dMMR分布明显有别于西方人群dMLH1/PMS2比例较低dMSH2/MSH6发生率高可能原因：免疫组化技术与结果判读：“Miss”/“全阴”重读种族差异饮食等生活习惯对表观遗传的影响dMMR分布特点dMMR发生率MLH1MSH2MSH6PMS2病例1++++病例2++-+病例3-++-再确认结果免疫组化结果再确认判读不规范：+/-，弱+，局灶+，部分+全阴：4个MMR蛋白全部缺失

不规范报告再确认结果+/-9例9例均为+弱+，局灶+等13例12例为+，1例为-病理医生的规范化判读：阴性/阳性慎重对待4个MMR蛋白全缺失的病例有疑问的病例，务必再确认！MLH1MSH2MSH6PMS2病例1++++病例2++-+dMLH1患者BRAF突变状态

BRAFstatusWildtypeMutantWard51(25%)154(75%)SYSUCC132(89.8%)15(10.2%)148例患者因MLH1蛋白缺失行BRAF基因突变检测，以排除散发性结直肠癌Ward,etal.JClinOncol.

2013dMLH1患者BRAF突变状态

BRAFstatusWildMLH1患者BRAF突变状态dMLH1患者BRAF基因突变率显著低于国外可能原因：检测技术验证：MLH1基因启动子甲基化检测种族差异饮食等生活习惯对表观遗传的影响BRAF检测对于中国人群并非一个有效的LS筛查/富集指标dMLH1患者BRAF突变状态dMLH1患者BRAF基因突变MSI与IHC的一致性MSI-HMSS/MSI-LdMMR6614pMMR2112194例患者同时接受了MMR蛋白免疫组化和MSI测定，IHC判断为pMMR者，再行MSI检测的额外收益不大两者匹配度低于文献报道：以MSI检测为初筛，18.5%（14例）的dMMR患者会被漏诊！基于该结果MSI作为分子筛查的敏感性低于MMR免疫组化MSI与IHC的一致性MSI-HMSS/MSI-LdMM基于分子筛查与临床标准筛查的比较dMMR，且BRAF基因野生型的患者（n=296）以阿姆斯特丹标准筛查，92.6%的LS将被漏诊以Bethesda标准筛查，仍有36.5%的LS被漏诊！阿姆斯特丹标准Bethesda标准人数（%）22例（7.4%）188例（63.5%）基于分子筛查与临床标准筛查的比较dMMR，且BRAF基因野生胚系突变检测方法：二代测序（目标区域捕获）内容：14个常见的肠癌遗传相关基因基因染色体定位相关特征MLH13p21.3错配修复基因，HNPCC相关MSH22p21错配修复基因，HNPCC相关MLH314q24.3错配修复基因，HNPCC相关MSH62p16错配修复基因，HNPCC相关PMS12q31.1错配修复基因，HNPCC相关PMS27p22.2错配修复基因，HNPCC相关EPCAM2p21HNPCC相关MUTYH1p34.1MUTYH相关息肉病综合征相关STK1119p13.3Peutz-Jeghers综合征（PJS）相关SMAD418q21.1Juvenilepolyposis综合征（JPS）相关BMPR1A10q22.3Juvenilepolyposis综合征（JPS）相关PTEN10q23.3Cowden综合征（多发性错构瘤综合征）相关AXIN217q24.1Oligodontia-colorectalcancer综合征相关APC5q21-q22AFP（家族性腺瘤息肉病）、Gardner综合征相关胚系突变检测方法：二代测序（目标区域捕获）基因染色体定位相关高危人群胚系检测时间：2014.9-2015.12目标人群：Lynch综合征疑似患者dMMR/MSI-H，且排除Braf突变息肉病或高危家族史有明确息肉病家族史、或典型的临床表现息肉数目≥10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者

高危人群胚系检测时间：2014.9-2015.12LS疑似患者（n=75例）MLHIMSH2MSH6PMS2Hampel(n=18)4(22%)10(55.6%)3(16.7%)1(5.6%)Moreira(n=312)114(36.5%)129(41.3%)40(12.8%)29(9.3%)SYSUCC(n=25)13(52%)10(40%)2(8%)0Lynch综合征患者共计25例Hampel,etal.JCO2008,Moreira,etal.JAMA2012LS疑似患者（n=75例）MLHIMSH2MSH6PMS2H谨慎对待临床意义未明的群体疑似患者n=75意义未明突变，n=29符合Bethesda标准n=22＜50岁，n=16同时/异时性Lynch相关肿瘤，n=160y以内MSI-H组织学特点，n=11≥1个一级亲属Lynch相关肿瘤，且一人小于50y，n=5≥2个一、二级亲属Lynch相关肿瘤，n=2谨慎对待临床意义未明的群体疑似患者n=75意义未明符合＜50息肉病或高危家族史患者（n=112例）突变位点致病分级年龄（y）Bethesda标准病例1MUTYH疑似致病36符合病例2PMS2疑似致病45符合病例3MLH1已知致病57符合息肉病或高危家族史患者（n=112例）突变位点致病分级年龄（临床意义未明基因核苷酸改变氨基酸改变纯合或杂合功能改变突变类型APCc.5290>Gp.Gln1764Glu杂合错义突变临床意义未明APCc.637C>Tp.Arg213Ter杂合错义突变临床意义未明APCc.3374T>Cp.Val1125Ala杂合错义突变临床意义未明APCc.95A>Gp.Asn32Ser杂合错义突变临床意义未明MUTYHc.1118C>Tp.Ala373Val杂合错义突变临床意义未明MUTYHc.934-2A>G杂合错义突变临床意义未明BMPR1Ac.1318A>GP.Met440Val杂合错义突变临床意义未明BMPR1Ac.713G>AP.Arg238Glm杂合错义突变临床意义未明STK11c.1108G>Ap.Gly370Arg杂合错义突变临床意义未明STK11c.1088C>Tp.Thr363Ile杂合错义突变临床意义未明息肉病的筛查，更加复杂！临床意义未明基因核苷酸改变氨基酸改变纯合或杂合功能改变突变类慎重对待测序阴性的两个人群Lynch-likesyndromedMMR，且排除甲基化无MMR基因胚系突变多由肿瘤MMR基因体细胞突变引起家族性结直肠癌X型符合阿姆斯特丹临床标准