急性胰腺炎治疗-课件

急性胰腺炎的诊治

急性胰腺炎的诊治急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内急性胰腺炎病因胆道结石：占50%-60%。酒精：占14%。创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。代谢因素：高钙血症、高脂血症。其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。特发性：占20%左右。急性胰腺炎病因胆道结石：占50%-60%。胆总管结石胆总管结石急性胰腺炎分类病理分类法：水肿型和坏死型。病因分类法：胆石性、酒精性、家族高脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。急性胰腺炎分类病理分类法：水肿型和坏死型。轻型急性胰腺炎急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。轻型急性胰腺炎急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或暴发性急性胰腺炎发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。暴发性急性胰腺炎发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止急性胰腺炎分期急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。急性胰腺炎分期急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、急性胰腺炎临床诊断典型上腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍以上CT特征性的影像学改变◆具备上述2项即可诊断AP急性胰腺炎临床诊断典型上腹痛SAP临床评分系统Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8SAP临床评分系统Ranson’sign3Ranson’s标准InadmissionDuringinitial48hAge>55years.Hctdecreaseof>10vol%WBC>16.0109/L..BUNincreaseof>5mg/dlGlucose>11.1mmol/L..Ca2+<2..0mmol/LLDL>350u/L.Pao2<60mmHgAST>250u/L.Basedeficit>4mEq/L.Fluidsequestration>6L

Ranson’s标准Inadmission

重症急性胰腺炎影像学检查急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描：

1.Cr>2mg/L。

2.对碘剂过敏。MRI：价值与CT相同。ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。重症急性胰腺炎影像学检查急诊B超：应在24-48hr实施，主胆源性急性胰腺炎(入院时)男性，47岁Ransonsigns:4CT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胆源性急性胰腺炎(入院时)男性，47岁胆源性急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胰尾周围脂肪结节坏死胆源性急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假Balthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding”).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.nBalthazar-RansonGradingSysteBalthazar-Ranson(C级)Balthazar-Ranson(C级)Balthazar-Ranson(D级)Balthazar-Ranson(D级)Balthazar-Ranson(E级)Balthazar-Ranson(E级)Blackbars=complicationswhitebars=mortality.Blackbars=complications局部并发症-急性液体积聚发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。轻型或重症AP均可发生.通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。局部并发症-急性液体积聚发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或急性液体积聚急性液体积聚局部并发症-胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法:胰腺实质无强化区≥3cm或30%胰腺无强化。局部并发症-胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰急性胰腺炎治疗-课件胰腺坏死与死亡率、并发症Blackbars=complicationswhitebars=mortality.胰腺坏死与死亡率、并发症Blackbars=compl局部并发症-急性胰腺假性囊肿急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。局部并发症-急性胰腺假性囊肿急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉急性胰腺假性囊肿急性胰腺假性囊肿局部并发症-胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。局部并发症-胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，急性胰腺炎治疗-课件急性胰腺炎的鉴别诊断肠系膜缺血或梗死胃、十二指肠溃疡穿孔小肠梗阻胆绞痛下壁心肌梗死宫外孕主动脉夹层急性胰腺炎的鉴别诊断肠系膜缺血或梗死高淀粉酶血症胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿病酮症酸中毒高淀粉酶血症胰腺疾病高淀粉酶血症恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。高淀粉酶血症恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1.循环系统：收缩压<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明显升高。4.神经系统：意识障碍（胰性恼病）。5.消化系统：腹部膨胀，有血性腹水，弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。6.生化指标：血糖>11.0mmoi/L;血钙<2.0mmol/L重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重急性胰腺炎的一般治疗原则禁食、胃肠减压。控制疼痛补充液体，维持水、电解质平衡。营养支持--禁食1周以上需EN或TPN急性胰腺炎的一般治疗原则禁食、胃肠减压。MAP的处理原则补充液体监测病情变化MAP的处理原则

胆源性胰腺炎的治疗有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。手术方法首选ERCP+EPT。无条件做内镜治疗时作开腹手术，包括胆囊切除，总胆管切开取石T管引流，根据病情可加作小网膜胰腺引流。无胆道梗阻，行非手术治疗。待病情缓解后，于出院前为病人作胆结石手术，以免出院后复发。胆源性胰腺炎的治疗有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。非胆源性重症急性胰腺炎的治疗首先判断是否感染临床诊断：T>38.5℃,WBC>15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。非胆源性重症急性胰腺炎的治疗首先判断是否感染非手术治疗-未感染患者禁食胃肠减压抗胰酶药物非手术治疗-未感染患者禁食非手术治疗-未感染患者

补充晶体和胶体及纠正电解质营养支持：TPN和/或EN非手术治疗-未感染患者非手术治疗-未感染患者预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。非手术治疗-未感染患者预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素急性胆源性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。急性胆源性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症ABP介入治疗指征T≥38℃血清胆红素≥2.2mg/dl胆管扩张≥11mmB超提示胆管结石ABP介入治疗指征T≥38℃ABP内镜治疗方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBDABP内镜治疗方法ERCP+EST+取石内镜治疗ABP疗效缩短平均住院天数死亡率下降并发症发生率降低内镜治疗ABP疗效缩短平均住院天数手术治疗-伴感染患者加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。手术治疗-伴感染患者加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用全身并发症的处理休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧饱和度>90%以上。肾衰-腹膜透析或血液透析。低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。高糖血症-血糖>11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。全身并发症的处理休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。急性液体积聚80%-85%自行吸收10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿急性期无需处理急性液体积聚胰腺假性囊肿的处理囊肿＜6cm，无症状，不处理，随访观察；囊肿＜6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流囊肿＞6cm，手术或内引流胰腺假性囊肿的处理囊肿＜6cm，无症状，不处理，随访观察；胰腺脓肿的处理高热不退、持续腹痛、上腹部包块；穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性；B超和/或CT证实确有脓肿形成者.

立即作手术引流胰腺脓肿的处理高热不退、持续腹痛、上腹部包块；SAP的营养支持TPNENSAP的营养支持TPNTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白质TPN配方50%～60%碳水化合物肠外营养的实施由医师和护士组成专门营养小组全营养混合液(TNA)的配制-3L袋输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注肠外营养的实施由医师和护士组成专门营养小组急性胰腺炎治疗-课件肠内营养(EN)的必要性改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌肠内营养(EN)的必要性改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠肠内营养的目的减少细菌移位提供肠道营养、增强免疫功能维护肠粘膜屏障功能肠内营养的目的减少细菌移位肠内营养对胰腺分泌的影响肠内营养的组成蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。肠内喂养部位空肠管饲对胰腺几无刺激。肠内营养对胰腺分泌的影响肠内营养的组成早期肠内营养的可行性

Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。

—EatockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29．早期肠内营养的可行性Eatock等对26例SAP患者在人肠内营养途径经内镜或X线透视