室间隔缺损介入治疗相关性心律失常的发生与防治(全文)

室间隔缺损介入治疗相关性心律失常的发生与防治（全文）近年来，随着先心病介入治疗技术的不断发展与推广，先心病介入治疗的临床疗效已得到公认。室间隔缺损（VSD）是临床常见先心病，在介入治疗术中及术后心律失常并发症的防治始终是临床关注的重要问题之―。本文讲就VSD介入治疗心律失常并发症的发生率、发生原因及防治策略作一简要阐述。一、发生率VSD介入治疗相关性心律失常的确切发生率尚不十分清楚。2007年，Carminati等报道了欧洲23个医学中心、430例VSD介入治疗注册硏究结果，共19例并发心律失常，占4.4%,其中快速性心律失常3例（2例室速、1例房颤）、心脏传导阻滞16例。Butera等报告国外VSD介入治疗皿度房室传导阻滞（AVB）发生率为1%〜5%。杨荣等报道的皿度AVB发生率为1.75%。本中心报告的皿度AVB发生率为1.24%（6/483）。最近，笔者总结了全国12个中心10610例VSD介入治疗资料，共有63例患者发生皿度AVB，总发生率为0.59%。（一）VSD的解剖因素VSD与心脏传导系统关系密切，故在VSD介入治疗术中或术后易发生心脏传导阻滞。VSD的大小：既往硏究发现，缺损直径＞8mm的VSD直视下修补术后的心律失常发生率较＜8mm的VSD高。VSD距主动脉右冠瓣距离：有硏究发现,VSD上缘距主动脉右冠瓣距离＜3mm者，术后心律失常发生率明显高于＞3mm者。介入手术操作相关因素(1)导管、导丝刺激心房壁可引发房性早搏、短阵房速或心房颤动，刺激心室壁可引发室性早搏及室速，严重者可发生心室颤动。(2)建立动静脉导丝轨道：①在VSD左室面放置导丝及导管过程中，导丝或导管刺激左室壁可引起室速等；若损伤His束或束支可引起AVB或束支传导阻滞。②经股静脉向体外牵拉轨道导丝时，可对VSD下缘造成挤压，损伤传导系统，导致AVB发生。③选择输送鞘管直径过大，或输送鞘管递送方法不当，可造成VSD周围组织损伤而发生心律失常。封堵器相关因素(1)选择封堵器直径过大，放置后对VSD周缘组织产生挤压，可发生皿度AVB。(2)若VSD封堵器所用金属材料偏硬、封堵器腰部偏短，植入后封堵器在体内塑形将对VSD周围组织造成挤压及摩擦，导致心脏传导系统损伤，发生迟发性皿度AVB。三、临床表现与处理原则(一)快速性心律失常(1)术中发生的快速性心律失常多为一过性，终止操作或调整导管位置多可自行消失，不需特殊处理。(2)术后发生的快速性心律失常主要有室性早搏及短阵室速，而室速的心室率一般不快，临床症状不明显，多于动态心电图检查时发现，多数可自行恢复。严重者可口服抗心律失常药物。(二)房室传导阻滞(1)术中发生者多与介入治疗操作有关。(2)术后迟发性AVB多在介入术后1周内发生。作者总结的12个中心10610例VSD介入治疗资料显示，63例迟发性皿度AVB首发时间为术后6.36±12.87天(最早术后3小时，最长术后90天)。(1)1度AVB因心室率不慢，而多无临床症状，仅在检查心电图时发现。(2)术中发生口度〜皿度AVB时，最先被发现的是心电图异常，可表现为心慌、胸闷、头昏眼花、恶心呕吐、出汗等，严重者可发生晕厥。(3)迟发性皿度AVB常以突发心悸、胸闷、头昏、眼花、黑朦或短暂晕厥为主诉，进而行心电图或动态心电图检查时发现，有发生心脏性猝死的危险。处理原则(1)术中发生的口度〜皿度AVB应遵循应以下原则：①建立导丝轨道时诱发的短暂皿度AVB，若调整导管或导丝位置皿度AVB消失、重新建立导丝轨道未再发生者，可继续完成介入术操作。②放置封堵器即刻发生口度〜皿度AVB、回收后即消失者，表明所选封堵器偏大，应更换较小型号封堵器重新封堵。③所选封堵器直径不大、但放置后即刻发生口度〜皿度AVB者，则应放弃介入封堵治疗。(2)迟发性皿度AVB的处理原则：①立即给予心电监护及生命体征监测。②立即给予较大剂量肾上腺糖皮质激素治疗。③对于心室率较慢、晕厥频繁发作者，应尽早植入临时心脏起搏器。④若经大剂量肾上腺糖皮质激素治疗10〜14天无效，皿度AVB持续存在者，可应考虑请外科取出封堵器并行VSD修补术。对于外科取出封堵器后皿度AVB仍不能恢复者，应植入永久性人工心脏起搏器。束支传导阻滞(1)术中发生的束支传导阻滞多与导管、导丝刺激及输送鞘管、封堵器选择不当有关，常为一过性，可自行恢复，不需特殊处理。(2)术中发生而术后持续存在、或术后早期及延迟发生的完全性左束支传导阻滞(CLBBB)，有发生皿度AVB的危险，应严密观察，必要时加用肾上腺皮质激素进行预防性治疗，并加强随访。四、预防365（一）术中操作注意事项（1）术者应具有扎实的导管操作基础，提高导管操作技巧，尽量减少导丝及导管对心壁的刺激，以防止心律失常的发生。（2）根据心脏超声及左心室造影显示的VSD形态与大小，选择合适的封堵器型号，切忌“过大”，以防压迫心脏传导束。（3）对于术中新发的CLBBB，若为一过性发生或经观察QRS明显变窄者，可释放封堵器；若放置封堵器后QRS时限明显增宽、且经观察无变化者，则应慎重，必要时可考虑放弃介入治疗；以防术后发生迟发性皿度AVB。（二）术后预防策略（1）术后常规行心电监护及12导联心电图检查，下床活动后记录24h动态心电图，以便及时发现并处理各类心律失常，避免发生严重后果