心肺相互作用-新

复杂先心病患儿呼吸与

循环的相互作用

概论生理状态下循环与呼吸系统功能协调，共同维持机体氧供需的平衡复杂先心病患儿受心肺转流，心肌缺血及手术操作的影响，围术期容易继发循环与呼吸功能的失衡在术后早期呼吸与循环功能的调整中循环功能的改善促进呼吸功能不全的恢复呼吸模式及参数的调整却有可能对循环带来正反两方面的影响概论术后早期呼吸功能的调整受到心脏畸形、手术方式及机械通气参数等多种因素的影响如何使呼吸与循环获得均衡的调整，避免片面或过度治疗导致失衡的加重是治疗中必须要考虑的问题术后治疗的目的是使通气的调整能够与血流动力学相匹配，以维持适宜的氧合及心输出量主要内容复杂先心病围术期心肺相互作用的复杂性心脏畸形与心肺继发性改变CPB与手术方式的选择正压通气的影响心肺相互作用理念在术后早期管理中的应用双心室矫治单心室生理姑息性B-T术全腔手术心脏畸形与心肺继发性改变心脏畸形导致的循环血流动力学改变同样引起了肺血管及肺泡功能的改变；并且随外科干预时间的延长而加重左-右分流先心病肺血流量↑心室容量负荷↑→CHF、PH肺静脉压力↑→肺水肿，肺顺应性↓肺血管扩张压迫小气道→气道阻力↑肺动脉及扩大的左房压迫主支气管→肺泡塌陷体外循环对心肺功能的影响CPB本身会对术后的心肺功能造成不良的影响，其严重程度随CPB时间的延长而加重，低龄患儿影响更大对心肌功能的影响心肌缺血-再灌注损伤，心肌保护不良术后早期心室功能障碍乃至脱机困难的主要原因对肺脏功能的影响肺内皮损伤及间质水肿，肺泡萎陷→通气-血流比例失调肺微血管功能障碍，肺血管阻力增加手术方式的选择根据心脏畸形的复杂程度及肺血管发育情况双心室矫治单心室矫治一个半心室矫治姑息手术：B-T手术、Banding

手术不同的手术方式引起术后不同的血流动力学变化，同时也影响着心肺之间相互作用的方式正压通气对肺功能的影响正压通气——“双刃剑”正面作用减少肺水,改善通气-血流比调控肺血流减少呼吸做功，降低氧耗负面作用呼吸机相关性肺损伤正压通气对肺血管阻力的影响肺泡萎陷：肺血管床扭曲，终末气道萎陷导致缺氧性肺血管收缩→PVR↑肺容量增加：肺血管形态趋于正常，缺氧缓解→PVR↓，在FRC时处于最低水平肺容量持续增加：肺泡过度膨胀压迫周围毛细血管→PVR↑PVRCompleteCollapseFRCLungVolumeMaximumExpansion正压通气对左右心功能的影响

肺容量及胸内压的增加对左、右心影响完全不同对右心的影响体静脉的回流量↓

右室前负荷↓肺容量↑右室后负荷↑右心功能不全的加重对左心的影响肺容量↑→左室前负荷↓胸膜腔内压↑→左室透壁压↓左室后负荷↓对左心功能不全具有治疗作用概括而言复杂先心病围术期心肺之间的相互作用是受到心脏畸形，手术方式及体外循环伴发的病理生理变化在内的多因素相互作用的一个复杂过程心肺之间作用的多变性提示我们在复杂先心病术后呼吸与循环功能的调整中个体化、阶段性治疗的重要心肺之间相互作用的临床应用心肺之间的相互作用是贯穿复杂先心围术期调整的核心理念不同的手术方式下心肺之间相互作用方式不同宗旨是维持呼吸与循环功能的相互和谐双心室矫治姑息性B-T分流术全腔手术单心室生理双心室矫治呼吸与循环功能