心血管病人手术麻醉

心血管病人手术的麻醉皖南医学院麻醉学教研室

病例患者，男性，76岁。因“反复发作性右上腹部疼痛”入院，超声提示“胆囊炎、胆石症”，拟在会诊麻醉下行“胆囊切除术”。既往有“高血压”及“冠心病”病史。问题如何进行麻醉前评估？关注冠心病患者近期有无心绞痛发作尤为重要高血压患者主要评估重要脏器功能心血管疾病患者心功能决定了围术期的风险

麻醉前评估

(一)病史

1、症状，活动量，病程，既往史，手术史2、肺功能，肝肾功能

3、手术方法与步骤4、药物治疗史麻醉前评估（二）体格检查血压、脉搏心脏听诊：心率、心律、心音肺脏听诊心衰体征（三）实验室检查血常规肝肾功能血气分析（四）其它心电图超声心动图麻醉前评估--心脏功能

分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分。Ⅰ级：能耐受日常体力活动，活动及无心悸，气促等不适感。屏气试验>30秒，对麻醉耐受良好。Ⅱ级：对日常体力活动有不适感，不能作跑步或较用力的工作，限制活动量，屏气试验20-30秒，处理正确仍可耐受麻醉。Ⅲ级：活动受限，日常体力活动及有明显心悸，气促等症状，只能胜任极轻微的体力活动，屏气试验10-20秒，对麻醉的耐受能力差，术前应充分准备，在麻醉管理上应避免增加病人心脏负担。Ⅳ级：完全不能耐受日常体力活动，静息时也感心悸、气促，有端坐呼吸表现，屏气试验10秒以内，对麻醉的耐受能力极差。常规实验室检查未见明显异常EKG:房颤伴室早胸片提示心脏增大问题二：

术前除常规检查外，需要补充做哪些检查？

Holter报告：房颤，频发室早，长R-R间期。问题三：病人术前需要做哪些特殊准备？该病人心电图室早，房颤频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分该病人有长R-R间期临时起搏器的适应证：

1急性心肌炎引起的Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞并阿-斯综合症发作，药物治疗无效2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓3药物中毒、电解质紊乱所致心脏阻滞4心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性作用考虑安装起搏器

完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s房室结功能不全心动过缓已引起症状急性心肌梗死后持续进行性Ⅱº房室传导阻滞Ⅱº莫氏Ⅱ型房室传导阻滞有症状的不完全性双束支传导阻滞无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象

(六）危险因素评分：Goldman术前有充血性心衰11分术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分术前准备后可改善合