（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求

医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求广东省人民医院医院感染控制医学部医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求广东省人民医院1内容提要1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？内容提要1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3现21新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3现实与理想3（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求4（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求5（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求6评审表述方式卫生部医管司

A-优秀：持续改进后有成效

B-良好：有监管、检查结果

C-合格：能有效执行

D-不合格：仅有制度、规章、流程

E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

评审表述方式卫生部医管司A-优秀：持续改进后有成效判定原则7持续质量改进管理工具的使用

P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；

D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；

C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；

A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。持续质量改进管理工具的使用P（Plan）--计划，确定方针8标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质9评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。10评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。11评审办法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。评审办法周期性评审：12第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进质量纵向评价

质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一－十九、二十、医院感染管理与持续改进二十一－二十五第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织13医院感染防控在等级评审中的地位等级评审总共636款，48条核心条款，由院感科牵头的总计41款，其中8条核心条款；医院感染防控在等级评审中的地位等级评审总共636款，48条核14医院感控工作涉及各个部门分布评审标准细则各个章节是现场追踪检查的重点内容体现医院安全质量整体水平医院感控工作涉及各个部门151新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3理想与现实差距在哪里？4今后我们应该怎么做？1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3理想与现实16新的评审标准中医院感染核心条款的解读新的评审标准中医院感染17重点环节、人群医院感染目标性监测重点环节、人群医院感染目标性监测18监测内容病例监测病原学、日常/暴发报告……结果相关的监测呼吸机相关肺炎（VAP）导管相关的血流感染(CRBSI）导尿管相关的尿路感染（URI）手术部位感染（SSI）……过程相关的监测抗菌药物规范性手卫生依从性隔离防护依从性……环境卫生学监测空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等必须有相关记录！监测内容病例监测19医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标20检查方法检查方法21多重耐药菌（MDRO）管理简称核心条款MDRO感控管理规范有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。多部门MDRO管理合作有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。预防MDRO感染措施培训有预防多重耐药感染措施培训。多重耐药菌（MDRO）管理简称核心条款MDRO感控有多重耐药22MDRO感控管理规范MDRO感控管理规范23MDRO感控管理规范MDRO感控管理规范24多部门MDRO管理合作多部门MDRO管理合作25预防MDRO感染措施培训检查方法：查看对医务人员的多重耐药菌感染防控措施的培训制度、培训计划及培训记录，有具体落实措施。预防MDRO感染措施培训检查方法：查看对医务人员的多重耐药菌26检查方法查看科室是否落实多重耐药菌（MDRO）感染管理的规章制度和防控措施，应包括诊断、监测、预防和控制等各个环节，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒等。查看科室对于MDRO监测资料有无后续处理措施，根据本科室常见致病菌的耐药性变迁调整抗菌药物使用，延缓细菌耐药性的产生。查看临床科室相关工作记录及培训资料，随机抽查医务人员考核其对MDRO防控知识和制度的掌握情况。检查方法查看科室是否落实多重耐药菌（MDRO）感染管理的规章27抗菌药物管理简称核心条款多部门协同抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对不合理使用有检查、干预和改进措施。细则和分级管理根据《指导原则》结合本院实际制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“分级管理制度”，并检查落实。手术预防用药落实各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定。严格购用加强抗菌药物购用管理。抗菌药物管理简称核心条款多部门协同抗菌药物管理有适当的组织，28（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求29（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求30（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求31（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求32检查方法临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达100%，其中特殊使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名三个条件。对于越级使用情况在24小时内完善所有记录。微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过抗菌药物的病历号及送检数计算：感染病例≥80%，限制使用级≥80%，特殊使用级=100%。查临床科室定期对细菌耐药情况分析与对策报告等资料。用追踪方法学评价科室对医院抗菌药物使用的相关文件或规定的执行情况。抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历和临购品种抗菌药物至少五份，评价其合理性。查《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》执行落实情况。查预防用药指征、品种选择、给药时机、术中追加、持续时间符合规定。检查方法临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达100%，其中33其他条款其他条款34医院感染管理组织医院感染管理组织35建立院感防控规章制度建立院感防控规章制度36（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求37（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求38（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求39（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求40检查方法（1）1.查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。2.科室定期对院感工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体现持续质量改进。3.科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并能在工作中自觉遵守。4.查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况。检查方法（1）1.查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知41检查方法（2）5.查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测等。6.现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴发预案的掌握情况。7.是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，如图片、记录资料等。8.对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪记录。检查方法（2）5.查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院42院感监测内容病例监测病原学、日常/暴发报告……结果相关的监测呼吸机相关肺炎（VAP）导管相关的血流感染(CRBSI）导尿管相关的尿路感染（URI）手术部位感染（SSI）……过程相关的监测抗菌药物规范性手卫生依从性隔离防护依从性……环境卫生学监测空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等必须有相关记录！院感监测内容病例监测43手卫生手卫生44（实用课件）-医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求45检查方法查看科室手卫生设施是否完