维持性血透患者顽固性高血压治疗课件整理

维持性血透患者顽固性高血压的治疗浙江医院肾内科郑志贵维持性血透患者顽固性高血压治疗维持性血透患者顽固性高血压的治疗浙江医院肾内科郑志贵病例口患者男性,65岁,因持绩双下肢浮肿3年余,尿少半年"入院。口现病史:患者3年前无明显诱因下持绩出现双下肢凹陷性浮肿,初起局限于踝部,逐沛莫延至胫前,晨重幕轻,劳累后加重,休息后无明显缓解。伴排泡沫尿,多为啤酒样细小泡沫,持绫数分钟不消退,无伴洗急,无恶心、厌油腻、皮肤黄染,无多饮,无畏光疼痛。外院就诊时查血常规示:WBC607*10^9/LN%:58.6%L25.6%,Hb1009/L“多次尿常规示蛋白++~+生化示:“肌酐146umoM/L,尿素1262L,白蛋白26g/L"。诊断:"慢性肾炎"。患者拒绝住院,自行中药调理年前起尿量逐渐减少,每日尿量由1500m逐渐降至不足500ml,动后气促,偶有夜间阵发性呼吸困难,无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进步明确收治入院发病来,精神可,食欲下降,睡眼不佳,大便1次/日,小便量约400~500ml有高血压病史15年,近期口服寿比山1片/日”,血压波动于150~190/95~110mmHg病史2口既往史:否认糖尿病、心脏病病史,否认支气管哮喘及肝炎、结核"等急慢性传染病史,否认药物、食物过敏史,否认重大外伤及手术史个人史:自由职业者,吸烟17年,平均20支/天。饮酒40余年,白酒约4-5两/日。余无特殊口家族史:母亲死于中风”,余无殊。思想品德动态课堂环境，是指教师在课堂教学中根据教学目标和学生实际情况，创设一定形式的活动，使学生在所创设的活动过程中积极参与、主动获取知识和技能，从而理解掌握并能运用所学内容，达到既定的目标。因此，如何在思想品德课堂教学中使学生“动”起来就显得非常重要。一、以对抗性比赛活动激发学生兴趣对抗性比赛可以有效激发学生的学习兴趣并促使学生主动参与的教学形式，能较好地引领学生达到主动学学习的境界。S老师在教学《众人划桨开大船》一课时，为让学生亲身感受“团结就是力量”的道理，在课堂上设计了一个掰手腕的比赛，规则是一名女生用五个手指握住一名男生的食指进行对抗。两组比赛之后，大家纷纷认同了“五指强于一指”。但比赛并不像课前设想的那样顺利，原本毫无悬念的比赛突然出现意外的情况：一名特别有劲的男生PK一名太过弱小女学生，出现了“一指”战胜了“五指”，S老师开始有些吃惊，课堂顿时出现“凝固”状态……S老师脑筋急转，此时想起了同事叮嘱的一句话：“危急时把问题踢给学生！”S老师稍作镇静，仔细看着这位男同学的“一指”，然后郑重将它举起，大声宣布：“xx同学以自己神奇的‘一指禅’神功证明了一个崭新的道理――团结力量小”。学生先是一愣，接着纷纷议论起来。老师顺势启发学生各抒己见。经过几番“自由辩论”，他们除了明确“团结力量就会更大，不团结更会失败”外，还懂得了团结只是取得胜利的必要条件，而不是充分条件，团结的力量也可能大也可能不大，要想取得胜利，力量必须达到一定的程度，等等。学生的积极性在这次活动中被充分调动，有比赛，有争论，学生兴趣盎然，对道理的体会比起简单的说教自有天壤之别，学生自己感悟得来的，印象才更深刻。二、以辩论活动激活学生开放思维模式思想品德教学内容大都可以联系社会生活实际。L老师在教学“不做看客”一课时，巧妙联系当时社会上正在热论的天津市许云鹤案，并简单介绍几年前发生在南京的“彭宇案”，学生情绪激动欲说又止，这时L老师出示辩题――“面对跌倒的老人，救还是不救？”将学生分为正反两组，各准备两分钟，然后直接进入自由辩论。赞成救的学生能运用中华传统美德，公民社会公德，法律规定的义务，朴素的良心等知识论证；不赞成的同学从自身利益受损失，人心险恶，法律不健全损害好人等予以反驳，仁者见仁，智者见智。正方同学虽然能举出道理，但真正内心信服的不多，为深化所辩论的问题，在肯定正方同学观点的同时，要求正方同学针对反方同学的论点提出针对性措施来消除他们的顾虑，学生总结出了给予相应的奖励补助、宣传先进事迹、完善法律，坚持正确的舆论导向引导人们向善等建议。这些内容正是善于明辨是非、遵守社会公德所要求的，教师对学生的想法给予适当归纳和提升，学生既可以掌握知识，又可以在辩论中提升认识社会和分析社会的能力，体验成功的喜悦，在情感上更能认同社会。生活是思想品德课取之不尽的资源，也是锻炼学生能力的平台，是思想品德课的最终归宿。将社会问题课堂化、活动化，才能使课堂一改过去说教模式，焕发勃勃生机。三、以角色扮演活动增强学生情感体验角色扮演可以创设直观的教学情境，有效帮助学生理解他人的思想、情感和观点。通过对生活中真人真事的扮演，给学生更直接的感受，增强其认同感，增进对问题的感知、分析和理解。如在教学“好习惯重在养成”一课时，Z老师让两个人上台表演两种不良的学习习惯，其中一个学习时三心二意，另一个学不得法，通过拼时间与多做题进行学习。前一个：边写作业边听音乐，时而瞄几眼电视，时而嗑着瓜子，摇头晃脑，一副怡然自得的样子，学生看了边笑边指点；后一位同学的表演是一个好“开夜车”的同学深夜仍在学习的样子：他太困了，一边哈欠连天一边做作业，不时用手揉揉眼，却仍然瞌睡连连，一不小心，头磕到了桌角上。学生扮演得惟妙惟肖，再让其他同学总结这些坏习惯的不良影响时，学生能脱口而出，列举众多危害。这样的活动取材与实际生活，学生有丰富的情感体验，表演时既不用耗费多少时间，又能达到体会知识，形成观点的能力，知情行有机统一，课堂气氛融洽和谐。总之，思想品德课只有顺应天时（每天发生的时事）、利用地利（校本资源与环境）、调动人和（学生的主体性和教师的主导性），以合适的活动形式创造“动态”课堂环境，学习才有效率，思想品德课才能适应时代发展，焕发新的活力。当代高校学生的管理工作已经开始从人性化角度出发考虑问题，其学生的管理问题也在不断升级，其需要不断完善管理办法。从当代高校的发展状况来看，以人文本的教学理念已经越来越被重视，切实体现了广大学生的需求，从全面发展的目标来制定管理方法。人性化管理可以使学校的日常管理更加标准化、科学化、规范化以及和谐化。一、人性化管理的内涵人性化管理是管理模式的一种，最早应用在企业的实际管理中。人性化管理核心在于“人”，要以人为本，尊重他人、理解他人，发挥主观能动性和积极创造性，使人的工作热情和欲望被调动起来。传统管理中的指令一般是强制性的，而在人性化管理中，会充分考虑被管理者的需求及实际情况，用最好的状态来投入到学习工作中。在高校的学生管理工作中，人性化管理要考虑学生的需求和个性，满足他们自然性、社会性的双重属性，充分调动学生的积极性。学校管理者通过洞悉学生的心理、需求、价值等一系列问题，进而制定可以促进个性发展的方法，培养学生成为全面发展的人才。二、高校实现人性化管理的意义对于学生的管理是高校日常工作中最为重要的一部分。这关系到学生的个人发展和学校的未来发展，从目前来看，高校的学生管理出现了一些问题，以下从两方面来阐述高校实行人性化管理的必要性。例如：很多高校更重视学校制度、财产、事物方面的管理，而对学生的个人状况却莫不关心，这样，相应的管理者和被管理者之间就形成了“两张皮”。落后的管理思想在两方面是比较欠缺的，一是不能最大程度的调动学生个人的积极性和创造性。二是漠视学生个人的尊严和价值。（一）学生主体的变化现阶段管理的对象都是二十岁左右的大学生，这个年龄有其特殊的心理、生理特点。思想情绪在不断变化发展，人生观和价值观初步形成，有待完善，比较容易受到外界客观环境的干扰，具有可塑性和波动性。在我们日常的学生管理工作中，学生的心理、生理特点容易被忽视，学生的个性发展受到限制，以至于不能很好跟上社会环境的发展变化步伐。所以，学校要为学生提供人性化的管理方案，保证他们的合法权益。人性化管理以学生为主体，从学生的角度出发，把他们作为服务的对象，这样来看管理者和被管理者均有了一致的目标，其共同点被扩大，有利于管理目标的高效率实现。（二）管理者和被管理者之间存在矛盾传统的教育观念和教育模式依旧在很大程度上影响现在学生的管理工作，把学生作为管理对象，更多的是训导，较少的有情感上的平等交流。其实际管理比重较大，服务的比重小。权限不清楚，学生与管理人员的权利义务混淆，经常使学生的权利得不到保障。这样的管理方法就使得学生非常反感，对学习、工作的积极性较低，不愿意配合学校工作的开展。产生这些矛盾的原因比较复杂，从管理工作的层面来看，学生和管理工作人员的矛盾，问题更多的在管理方法的落后上。从本质上看，所有的管理都是为了更好的发展。但坚持以人为本的理念，却可以更好的解决管理过程中所出现的问题。因为以人为本强调人的尊严，把维护尊严和价值作为管理的目标，看中人的长远可持续发展。在具体的管理工作中有一些具体的目标，这些目标都朝向一个具体的根本目标，有一个共同的价值中心，那就是学生的全面可持续发展。三、人性化管理的措施（一）工作理念的转变改变传统的教育理念，现代大学的教育理念要求培养大学生四种能力，认知能力、做事能力和生活能力以及发展能力。所以，在日常的教学和管理工作中要引导学生，培养学习的能力和团队精神，促进身心、社会责任感、智力和精神价值方面的全面发展。以学生为主体教育理念的树立，可以更好的尊重、理解学生，让学生感觉到被尊重、被关心、被爱护，从而营造出比较宽松的学习环境。（二）设计人性化的管理制度制度是管理的先行者，在制度设计的时候就要有人性化理念的体现。高校的管理制度要合法，但更要合理。现有的高校管理体系在根本内容上都在国家法律框架内，其合法性并无异议，其合理性的体现让每个学校都有不一样的做法。学校要充分吸收学生也就是管理的客体去参与制度条例的制定，认真听取他们的意见，增大学生意见的比例，可以采取听证会等形式，这样可以使管理工作更加程序化、民主化。（三）注重管理对象的个性特点不可否认，学生是一个整体，也是一个有鲜明个人特点的个体。人性化管理要重视学生独特性。传统的管理理念是追求统一，而新时代的理念却是要张扬个性，采取多元的态度，不能把学生都变成统一的单面人。努力增强对学生的服务意识，以学生为中心开展工作，把教育、服务、管理和指导进行有效的结合，打造出符合学生良好发展的环境。但是需要大家注意的一点是，在培养学生个性的同时还要加以约束，不能突破社会的行为规范和道德底线。作为大学生，要清楚的认识到自身的义务和权利，解决好与管理者的矛盾关系，努力学习，使自己成为社会的栋梁之才，并与学校共同进步和成长。四、结语高校要可持续发展，必须深入发展人性化管理工作，教育工作任重道远，将人性化的理念深入落实到具体的教学管理工作中，对于现代大学生的健康发展有积极意义，并对整个社会的全面进步有极大意义。管理工作者要加强自身的素质学习能力，在管理学生的时候，将人性化的教育理念深入自身的精神中。师生不在是管理和被管理这样单纯的关系，而是在互相尊重、互相鼓励、共同学习的良好气氛中进行日常教学管理工作，以培养学生乐观向上、心胸宽广等气质为己任。高校学生的管理工作是整个教育过程中比较重要的一个环节，必须要站在“以人为本”的理念上重新考量新时期的教学管理工作，建立高效的以及人性化的学生管理机制，使得学生的潜力得到最大程度的开发，从而推进高校教学改革的快速发展。维持性血透患者顽固性高血压的治疗维持性血透患者顽固性高血压治1病例口患者男性,65岁,因持绩双下肢浮肿3年余,尿少半年"入院。口现病史:患者3年前无明显诱因下持绩出现双下肢凹陷性浮肿,初起局限于踝部,逐沛莫延至胫前,晨重幕轻,劳累后加重,休息后无明显缓解。伴排泡沫尿,多为啤酒样细小泡沫,持绫数分钟不消退,无伴洗急,无恶心、厌油腻、皮肤黄染,无多饮,无畏光疼痛。外院就诊时查血常规示:WBC607*10^9/LN%:58.6%L25.6%,Hb1009/L“多次尿常规示蛋白++~+生化示:“肌酐146umoM/L,尿素1262L,白蛋白26g/L"。诊断:"慢性肾炎"。患者拒绝住院,自行中药调理年前起尿量逐渐减少,每日尿量由1500m逐渐降至不足500ml,动后气促,偶有夜间阵发性呼吸困难,无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进步明确收治入院发病来,精神可,食欲下降,睡眼不佳,大便1次/日,小便量约400~500ml有高血压病史15年,近期口服寿比山1片/日”,血压波动于150~190/95~110mmHg病例2病史2口既往史:否认糖尿病、心脏病病史,否认支气管哮喘及肝炎、结核"等急慢性传染病史,否认药物、食物过敏史,否认重大外伤及手术史个人史:自由职业者,吸烟17年,平均20支/天。饮酒40余年,白酒约4-5两/日。余无特殊口家族史:母亲死于中风”,余无殊。病史23体格检查T36.6℃,BP184/108mmHg,P92次/分,R20次/分。口身高166m,体重72Kg,BMI2613Kg/m2。神清,精神软,慢性病容,轻度贫血貌,颜面无浮肿,皮肤粘膜无出血点以及皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清,双肺未闻及干湿哪音。心率92次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾叩痛(-),双下肢重度凹陷性浮肿,NS(-)。体格检查4初步诊断:口高血压病3级,极高危组高血压性肾损害慢性肾脏病3期肾性贫血高血压性心脏病心功能Ⅱ级初步诊断:5入院后检验口血常规:WBc827*10^9/LN%:616%,L226%血红酯白87g/L,PLT439*10^9/L口尿常规:尿蛋白+,镜检WBc20/u1,镜检RBC80/ul口生化电解质:ccr663,umol/L,BUN2762mmo/L,UA657umol/l,ALT13U/L,AST23U/L,ALb236g/l,K42mmol/L,Ca1.87mmol/L,P1.02mmol/LPTH:222pg/ml,GLU6.8mmol/L,TC6.83mmol/L,TG2.42mmol/L,LDL-C486mmol/L口24小时尿蛋白:1.05g/24h口同型半脱氨酸:26.3umol/L(1-20)口血沉:43MM/H血特定蛋白:转铁蛋白1.27g/L(202-336),β2微球蛋白:98mg/L(0.5-30),cRP56mg/L(0-8)。口BNP428ng/ml,CK-MB、肌钙蛋白均正常口肿瘤全套:cA15-326.2U/ml(0-25),余无特殊。口大便常规、乙肝三系、类风湿因子、抗O、自身抗体、体液免疫、甲状腺功能及相关抗体、血清蛋白电泳无珠。入院后检验6入院后检查口胸片:左心室增大,左侧胸腔少量积液口心电图:左室高电压,窦性心动过速。口腹部B超:肝囊肿,胆囊无殊。口泌尿系统B超:双肾弥漫性病变,左肾89cmx4.6cm,右肾92cm×4.4cm,膀胱、输尿管无殊。口心脏彩超:左房左室扩大,二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。入院后检查7纠正诊断口高血压病3级,极高危组高血压性肾损害慢性肾脏病5期肾性贫血高血压性心脏病心功能Ⅱ级Ⅱb型高脂血症高尿酸血症纠正诊断8入院后治疗1口1、一般治疗:低盐低脂饮食,控制饮水,改善睡眠、护胃,戒烟戒酒口2、右颈内临时静脉导管插管后行3次/周,4小时/次血液透析治疗并予左前臂动静脉内瘘成形术,术后1月后改由左前臂动静脉内瘘为血管通路行规律血