根管预见技术在牙髓根尖周病中的应用

根管预见技术在牙髓根尖周病中的应用

牙龈疾病是由细菌感染引起的一种急性疾病。因此，如何有效清除根部感染，阻断感染源，防止再感染是预防和治疗本病的关键。20世纪初,由于惧怕该病形成感染病灶而将所有患牙拔除。随着对该病认识的深入,根管治疗术通过采用器械药物,清除根管内感染物,然后选用适当的材料填充根管,患牙获得保存,根尖周病损被治愈和预防,因此根管治疗术被公认为该病患牙保存最有效、也是最成功的治疗方法。传统根管治疗技术是本学科20世纪40年代首先引入国内,取得了有目共睹的社会和经济效益。但传统根管治疗术由于技术、设备的局限,已不能满足人民群众的需要,也不能适应科学发展的最新趋势。欧美流行病学研究,牙髓根尖周病采用传统根管治疗术成功率为45%~75%,即至少有1/4的失败率,为了提高该病的治疗效果,新技术、新方法的临床应用势在必行。近年来围绕治疗该病的核心,以数字化技术为特征的治疗设备和技术被引入牙髓病学领域,包括数字化X线牙片机、根管三维重建X线照片技术、手术显微镜、口腔内数字图采集系统、微电脑控制镍钛根管预备系统及热牙胶根管充填技术,共同构成现代根管治疗技术,使传统方法不能治疗的疑难病牙获得治疗,扩大了根管治疗的适应证,减少了拔牙,提高病牙的治愈率和保存率,从而提高根管治疗术的质量水平。1感染物的清理根管预备的现代概念包括根管清理(clean)和根管成形(shaping)。根管清理要求彻底清除根管系统内的感染物,包括牙髓组织、感染微生物及其代谢产物,清理范围不仅包括主根管,而且包括牙本质小管内以及侧副根管,从而达到根管系统的三维清洁效果。根管成形要求将根管预备成根管口直径最大、根尖孔直径最小的连续锥度,根尖孔的形状、大小和位置不变,根管形状和根管走向维持不变,为牙根外形的缩影,这为根管系统的三维清洁和三维充填奠定基础。1.1根管预备技术传统根管预备器械主要是由不锈钢制备。不锈钢器械包括K锉,H锉以及不锈钢扩孔钻,该类器械由于缺乏足够的弹性,在预备根管,特别是细小弯曲的根管时,容易发生根管偏移、形成台阶、根尖口敞开甚至根管侧穿。由于传统根管预备器械的锥度是采用ISO标准即O2,因此在常规的根管预备过程中,采用逐步后退法,由于该技术选用的器械为缺乏弹性的不锈钢锉,预备顺序首先预备根尖1/3根管而根管口未敞开,导致器械在进入根管时于根管口处被卡住而难以到达根管的根尖部。该类器械在根管预备过程中因采用上下推拉方式而产生“活塞效应”使切削的牙本质碎屑堆积于根管的根尖段而阻塞根管,甚至将其推出根尖孔外,造成根管预备后的感染急性爆发;上下推拉方式也可以将切削的牙本质碎屑挤压进入牙本质小管;上下推拉预备方式,因切屑器械缺乏弹性而反复重复预备根管壁的相同部位,导致根管壁不能完全彻底的预备。由于传统不锈钢根管预备器械存在以上缺陷,因此根管预备器械出现了以具有良好弹性和记忆功能的镍钛合金为材质的镍钛根管预备器械。镍钛根管预备器械在设计理念上与传统不锈钢锉存在明显不同,改变传统根管锉的小锥度为大锥度设计。目前根据市面上存在的镍钛根管预备器械的锥度变化分为恒定锥度和可变锥度器械;恒定锥度的镍钛根管锉包括ProFile、Hero642、HeroShaper等,可变锥度的镍钛根管锉主要为ProTaper,可变镍钛根管锉既保持了器械的弹性、可变性,又保持了器械的大锥度。根据锉针工作尖端是否存在切削功能分为主动和被动引导型根锉,其中Hero642、HeroShaper引导尖具有切削作用,在预备根管时,器械切削效率高,容易产生根管偏移和台阶。ProFile引导尖圆钝,仅具有引导功能,切削作用弱,因此切削效率低;ProTaper为半引导尖,既具有一定的切削功能,又能顺着根管形态和走向前进。采用镍钛根管预备器械的预备技术是冠根向预备技术。采用该项技术应注意以下几个方面:在牙齿牙合面或舌面开髓时应建立直线通道进入髓腔;将所有髓室顶去除以便在根管预备时器械直线进入根管;去除髓腔侧壁颈部位于根管口上方的牙本质悬突以免妨碍器械直线进入根管;髓腔内开髓孔的洞壁从洞缘到髓室底呈斜形;分步预备根管冠部1/3,中1/3和根尖1/3,使整个根管呈漏斗状,其最窄处位于牙齿的根尖。临床上进行根管预备选择技术时,无论选用不锈钢手用扩挫器械,还是应用手用或机动镍钛扩挫器械,采用冠根向根管预备技术具有以下优点:能够去除,阻碍器械到达根尖的障碍物如髓石等;由于去除根管冠部的阻碍物,在预备根管时,能增加手指对器械在根管内运动的触觉;有利于器械在根管内向根尖方向运动;有利于根管工作长度的确定;有利于根管冲洗液进入根管和根管内感染物的去除,有利于根尖1/3大块牙髓组织的清除,降低根管堵塞的发生,减少这些组织被推出根尖孔进入根尖周组织;直线到达根管弯曲和根管分叉处;在弯曲根管预备时通过降低与根管壁的接触减少器械的偏移,降低器械的折断;能获得理想的根管预备形状有利于根管充填;能获得高质量的根管清洁和成形效果,并且可选择一次性完成根管治疗术。1.2感染根管清创术感染根管通过单纯的器械预备是不能达到彻底清除感染物质的目的。因此为了便于根管预备和使根管预备后根管内处于无菌状态,使用适当的根管冲洗液、根管冲洗技术和根管预备润滑剂是必要的。寻找理想的根管冲洗液和根管预备润滑剂,也是现代根管治疗技术研究方向之一。感染根管清创术主要是通过根管扩挫和冲洗来完成。理论上讲,挫使根管内物质以及从牙本质壁上切削的牙本质碎屑能由冲洗液完全冲出根管。然而目前临床所用根管冲洗液及其冲洗作用不能完全将这些碎屑从根管系统中彻底清除干净。鳌和剂是一类含有EDTA的混合物。鳌和剂在牙髓根尖周疾病的根管治疗过程中的应用,由于其润滑、乳化和使牙本质碎屑悬浮的作用,有利于根管的清洁与成形。鳌和剂在临床上使用已逐步成为常规,存在形式包括粘稠的悬浮剂和水溶液。1.3超声能量的转化在根管预备时或预备后应用超声器械是为了更好地清洁根管系统。利用超声波冲洗根管的频率在25~40kHz范围,在工作中超声能量主要沿纵轴方向传递,仅有少量转化为横向的振荡。利用超声会产生两项重要现象空化和微流。空化作用在超声挫的尖端可以产生,而研究表明在根管内超声波无该作用。因此很显然在牙髓学中只有利用超声波产生的微流,在振荡的物体周围产生稳定的单方向的漩涡,冲洗根管。超声波在根管内能产生涡流,形成微声流,达到分解和破坏细菌及其酶的作用。2有提升根管消毒药的根管-气调根系在根管预备过程中,无论是采用手用器械还是机动镍钛器械、超声器械,都会在根管壁上形成一层玷污层。也无论采用何种冲洗液,冲洗液用量多少,只会是根管壁上残存玷污层量的多少,而不能彻底去除玷污层。玷污层中包括牙本质碎屑、牙髓残留物、细菌、内毒素,有时还有充填材料。而对于玷污层是完全去除或是完整留下仍然是一个值得争议的问题。如果玷污层是完全去除或是完整留下仍然是一个值得争议的问题。如果玷污层去除,则根管消毒药更易穿透根管壁的牙本质而增加其抗菌活性;根充材料与牙本质壁界面间更严密封闭。根管预备后用EDTA冲洗可将玷污层完全去除,而且通过溶解管周牙本质而增大牙本质小管的开口。如果玷污层留下,则根管系统不能完全封闭而产生微漏,导致治疗失败概率增加,同时玷污层相对有利于细菌的粘附。研究表明用6%柠檬酸去除玷污层并用次氯酸钠冲洗后,根管内细菌降低15%。然而也有研究表明玷污层可以作为扩散屏障降低牙本质25%~30%的通透性,延缓细菌向牙本质深层扩散。有研究表明用50%柠檬酸去除根管玷污层,3周后细菌扩散到牙本质的深层,而未去除玷污层组菌仍在根管表面。然而需要指出的是,根管壁玷污层只能延缓但不能阻止细菌穿入牙本质小管,当细菌孵育21d后,细菌穿透牙本质小管而到达牙根表面。因此去除玷污层对于根管治疗长期效果的保障是必要的。3根管系统的构成根管充填是根管治疗术的最后一步,也是牙髓治疗成败最关键的决定性因素。以往认为根管充填的目的在于机械性地阻塞根管,阻断根管与根尖周组织的交通。然而根据现代生物理论,微生物刺激物如细菌、细菌毒素以及代谢产物和牙髓组织的分解产物等是牙髓坏死及其进一步扩散引起根尖周组织炎的主要致病因子,由此根充主要有三方面目的:①阻止冠渗漏,阻断口腔与根尖周组织间的联系。微生物可以再次通过根管系统(从牙冠开放口如冲天物周围的微漏),根充作为屏障阻止微生物对根管系统和根尖周组织的再感染;②包埋根管系统中残存的活细菌。有的微生物能忍受根管的清洁和成形,能抵抗根管消毒药物,但被根充材料包埋,要么被杀死,要么被阻止进入根尖周组织;③阻止来源于根尖周的组织液到达根管系统,根管内残存在细菌利用其作为能源而得到生存。根尖周组织液可能是根管内许多生存下来的细菌营养来源,常规的加压根充能阻断该液回流根管,导致细菌不能繁殖而最终死亡。目前认为根管系统的3D充填才跑满足根管充填的上述目的。所谓根管3D充填技术,是指根管的根尖向、侧向以及冠向的三方严密充填。根管充填的现代技术与过去相比,仍然依赖于牙胶和糊剂对预备根管的空间完成3D充填。牙胶热塑注射充填技术对根管壁的密合度更好。对于去除玷污层的根管,则牙胶和糊剂可进入牙本质小管。也可严密充填根管系统中细小弯曲根管、根管内交通支、侧支根管、副根管,因此特别适合细的网状根管、内吸收根管、C型根管、侧支根管、副根管的充填。该技术是现代根管治疗提倡和推广的根管充填方法。4保证了手术的质量手术显微镜具有放大和照明双重优势,在牙髓病学中的应用真正开始于20世纪90年代。显微镜可以将局部放大,能观察较细微的结构且提供非常充足的光源,使临床医生能看清根管内部及根尖周组织的结构,确认手术位置,