病理学讲义-呼吸系统疾病病理

呼吸系统疾病本章内容提要复习肺炎（大叶性肺炎、小叶性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎）慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎、支气管扩张和肺气肿）肺尘埃沉着病（硅肺）慢性肺源性心脏病常见肿瘤（鼻咽癌和肺癌）复习一、呼吸系统组成及特点气管支气管小支气管细支气管终末细支气管肺泡肺泡囊肺泡管呼吸性细支气管*肺导气部*肺呼吸部*小气道*肺小叶（3~5终末细支气管）*肺腺泡二、肺组织学气管和支气管的组织结构：分三层，粘膜上皮含三种细胞粘膜上皮中含假复层或单层纤毛柱状上皮，杯状细胞和神经内分泌细胞细支气管：上皮成分，不含软骨和腺体肺泡上皮：分I型和II型，数量和功能tracheabronchioleMicroscopicstructureofthealveolarwall.Notethatthebasementmembrane(yellow)isthinononesideandwidenedwhereitiscontinuouswiththeinterstitialspace.Portionsofinterstitialcellsareshown.pulmonaryalveoliNormalalveolar三、呼吸系统的防御装置:*黏液-纤毛排送系统5~10μm*肺泡巨噬细胞<5μm肺炎

pneumonia指肺的急性渗出性炎症。分类：

感染性理化性（放射性、吸入性和类脂性）变态反应性（过敏性和风湿）2、根据部位的不同分肺泡性和间质性3、根据病变性质1、根据病因分类Case1女，58岁，2004年7月发现右侧纤维囊性乳腺病并乳腺导管内癌，有灶性浸润；2012年8月发现左乳浸润性导管癌I级；2013年7月发现右上肺周边2个肿块，分别约1×1cm大小。问题：这两个肿块的病变性质？一、大叶性肺炎

(lobarpneumonia)1.概念:主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，常累及肺叶的大部或全部。年龄和季节分布。2.病因及发病机制：多由肺炎球菌引起，常以1、3、7和2型多见，3型毒力强3.病变:多见于左肺或右肺下叶(1)充血水肿期(1-2天)

(2)红色肝样变期(3-4天)

红色肝样变期(3)灰色肝样变期(5-6天)

(4)溶解消散期(7-)

4、临床病理联系充血水肿期毒血症X-ray红色肝样变期实变、呼吸音、X-ray、痰灰色肝样变期实变、呼吸音、X-ray、痰溶解消散期呼吸音、X-ray现今，典型的大叶性肺炎的四期病变少见。UpperrightlobepneumoniaMiddlelobepneumonia5.并发症(1)肺肉质变(pulmonaryarnification)

由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化。病变肺组织呈褐色肉样外观。肺肉质变亦称机化性肺炎。Earlyorganizationofintra-alveolarexudate,seeninareastobestreamingthroughtheporesofKohn(arrow).(2)化脓性胸膜炎及脓胸(3)肺脓肿(4)败血症或脓毒败血症(5)感染性休克AbscessformationLungAbscessLungAbscesslungabscesswithcompletedestructionofunderlyingparenchymawithinthefocusofinvolvement二、小叶性肺炎lobularpneumonia

1.概念:以细支气管为中心的化脓性炎症。年龄和季节分布。2.病因及发病机制：常见的致病菌为葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌。发生常有诱因。常为某些疾病的并发症。3.病理变化

(1)肉眼:

以细支气管为中心

直径、颜色、部位融合性支气管肺炎(confluentbroncho-pneumonia)

(2)镜下：细支气管、受累肺泡和代偿肺泡4.病理与临床联系

(1)发热、咳嗽、咳痰

(2)呼吸困难及紫绀

(3)有无实变

(4)听诊

(5)x线照片5.并发症

(1)呼吸衰竭

(2)心力衰竭

(3)肺脓肿、脓胸、脓毒败血症

(4)支气管扩张6大、小叶性肺炎的区别病因患者年龄病变性质病变范围临床表现×线并发症预后军团菌性肺炎Legionaires'disease1.概述1976年美国退伍军人协会集会，发生一种原因不明的重症肺炎暴发流行，死亡率极高。从尸检肺中查出立克次体样微生物，后证实为G-杆菌，并命名为嗜肺军团菌legionellapneumophilia。公共场所人群集中处暴发流行传播途径：空气传染源：人、水源和空调系统2.病因军团菌共有40余种，近70个血清型，临床多为I型，为需氧G-杆菌，Gimenez染色呈红色，只有在含有L-半胱氨酸和铁的培养基（F-G培养基）中才能生长。3.肺的病理变化⑴Grosspathology两肺重量增加,平均>2000g，可达2500g两肺散在分布灰白色斑片，病变区质地变实严重者整个大叶实变，似大叶性肺炎.⑵Histopathology：以细支气管为中心的急性纤维素性化脓性炎细支气管壁大量中性粒细胞浸润，组织坏死；肺泡腔内充满大量中性粒细胞、巨噬细胞、纤维素及脱落的肺泡上皮细胞,肺泡壁血管扩张、充血纤维素性胸膜炎小脓肿4.临床特点早期肺部听诊湿罗音，进而出现肺实变体征胸片：早期为斑片状肺内浸润阴影，进而肺实变，少量胸腔积液，甚至脓胸血军团菌抗体(+);金标准为DNA杂交实验病毒性肺炎ViralPneumonia1.病原：常见为流感病毒,其次为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒2.年龄分布：儿童多见3.病理变化小叶间隔和肺泡壁增宽间质充血水肿淋巴细胞、单核细胞浸润肺泡一般不累及重者有肺泡的浆液纤维素性炎巨细胞包涵体形成病毒包涵体性状：约红细胞大小，常呈嗜酸性红染，其周围有透明晕。病毒包涵体位置：在增生的上皮细胞中仅在细胞浆：呼吸道合胞病毒胞浆和胞核：麻疹病毒仅在细胞核：腺病毒、单纯疱疹病毒巨细胞病毒Interstitialpneumonia.Thealveolarseptaarewidenedandedematousandinfiltratedwithmononuclearcells.CytomegalovirusdistinctnuclearcytoplasmicinclusionsinthelungCellsfromtheblisterinshowingglassyintra-nuclearherpessimplexinclusionbodiesMeaslesgiantcellsinthelung.严重急性呼吸综合症Severeacuterespiratorysyndrome病原体：冠状病毒传播途径：空气传播为主，直接接触病人粪便、尿液和血液也会感染发病机制：引起免疫超敏反应，使CD4和CD8阳性淋巴细胞减少，严重影响机体的细胞免疫和体液免疫功能。1.病因及发病机制肺部病变：肉眼：双肺实变，肿胀，暗红色镜下：病毒性肺炎改变，病毒包涵体形成，肺泡腔充满大量脱落的肺泡上皮细胞和渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。脾和淋巴结病变：淋巴组织大片出血坏死，脾小体高度萎缩，动脉周围淋巴鞘内淋巴细胞减少；淋巴结内淋巴组织坏死，结构消失。2.病理变化发热、可伴头痛、肌肉和关节酸痛；干咳，严重者出现呼吸窘迫。外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数减少X线：肺部常有浸润性阴影。3.临床表现支原体性肺炎MycoplasmalPneumonia1.概述

支原体是一种介于细菌与病毒间的微生物，引起间质性肺炎改变，在肺炎支原体被发现以前，被称为原发性非典型肺炎。种类多，但仅肺炎支原体能引起呼吸道疾病。传播途径：多经飞沫感染年龄分布：青少年，并随年龄增长而降低。X-ray:肺部节段性的纹理增强及网状或斑片状阴影。不易与病毒性肺炎鉴别：肺炎支原体培养2.病理变化肉眼：病变常仅累及一个肺叶，以下叶多见，病灶呈节段性分布。镜下：病变主要发生在肺间质，肺泡间隔明显增宽，充血、水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，肺泡腔一般无渗出物。肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润

慢性阻塞性肺病

(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)

是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点为肺实质和小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全，主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症和肺气肿等疾病。1.病因及发病机制⑴感染因素

⑵理化因素一、慢性支气管炎chronicbronchitisPM2.5正常值⑶过敏因素⑷吸烟较不吸烟者高2-10倍2.病理变化(1)粘膜上皮的损伤与修复(2)腺体的变化(3)平滑肌、软骨的改变(4)管壁充血，慢性炎细胞浸润3.临床病理联系:

咳嗽咳痰喘息4.并发症:

肺气肿慢性肺源性心脏病二、肺气肿pulmonaryemphysema1.概念:指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性过度扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱,容积增大的一种病理状态。2.病因及发病机制

⑴慢性支气管炎：弹力纤维破坏、管壁纤维化和黏液栓的形成。⑵α1–抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶增多、活性增高。遗传性α1-AT缺乏者，肺气肿发病率高15倍。3.分类及病理变化⑴肺泡性肺气肿alveolaremphysema阻塞性肺气肿①腺泡中央型centriacinaremphysema②全腺泡型panacinaremphysema肺大泡bullaelung*③腺泡周围型periacinaremphysemaCentriacinaremphysema.Centralareasshowmarkedemphysematousdamage(E).Panacinaremphysemabullaelung(2)间质性肺气肿interstitialemphysema(3)其它①瘢痕旁肺气肿(不规则型肺气肿)paracicatricalemphysema②老年性肺气肿(老年性肺过度充气)senileemphysema③代偿性肺气肿(非真性肺气肿)compensatoryemphysema4.pathologyfeature(1)macroscope

体积膨大边缘钝圆色泽灰白弹性差(2)histopathologyEmphysemaNormal5.临床表现(1)呼气性呼吸困难(2)桶状胸

(3)胸片,肺功能检查NormalEmphysema(4)并发症：①肺心病②自发性气胸③呼吸衰竭及肺性脑病三、支气管扩张症bronchiectasis

1.肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚的慢性化脓性疾病。2.病因及发病机理(1)感染(2)遗传因素:胰腺囊性纤维化常合并肺囊性纤维化3.病理变化部位肉眼Extensivelunginvolvementbybronchiectasisaccompaniedbysecondaryinflammationandfibrosis(3)镜下4.临床表现：(1)慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、胸痛、感染中毒症状。临床确诊:高分辨率CT。(2)并发症:肺炎、肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺气肿、肺心病肺尘埃沉着症

pneumoconiosis概念：简称尘肺，是长期吸入有害粉尘在肺内沉着，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见职业病。分类：有机尘肺和无机尘肺。Case2患者,男,49岁,因咳嗽1月入院,既往有煤矿工作10余年,我院CT检查显示：右上肺、肺门旁见团块状大小约4.2×3.7cm软组织肿块影，肿块边缘不规则，可见毛刺及浅分叶征，扫描值4258Hu，增强后强化约75

88Hu。临床诊断：肿瘤？结核？肺硅沉着症(silicosis)

1.概述:硅肺（矽肺），是长期吸入含游离二氧化硅粉尘沉着于肺组织所引起的以硅结节形成和间质广泛纤维化为病变特征的常见职业病。2.病因及发病机理

(1)病因:游离SiO2

进入肺泡的硅尘去路：(2)机理:

肺泡巨噬细胞吞噬硅尘→硅尘与溶酶体融合→SiO2与水聚合成硅酸→硅酸的羟基与溶酶体膜内脂蛋白中氢原子形成氢键→损伤溶酶体膜的稳定性或完整性→溶酶体膜通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬细胞胞浆内→巨噬细胞自溶崩解（释放硅尘及致纤维化因子、炎症介质）。3.病变基本病变:硅结节形成和弥漫性肺间质纤维化

特征性病变:硅结节silicoticnodule肉眼:边界清楚，直径2-5mm，圆形或椭圆形，灰白色，质硬，有砂样感。晚期直径可超过2cm，中央可形成空洞。Advancedsilicosisseenontransectionoflung.Scarringhascontractedtheupperlobeintoasmalldarkmass(arrow).Notethedensepleuralthickening.CTimageofpatientswithsilicosisHistopathology:

细胞性硅结节→纤维性→胶原性硅结节:

胶原性硅结节:由呈同心圆状或旋涡状排列的、已发生玻璃样变的胶原纤维构成,中央常有内膜增厚或闭塞的小血管。

Earlysilicoticlesionascellularnoduleofdust-ladenmacrophages(A;×100).Chronicsilicoticnodulewithconcentricfibrosisinthecentre(B;×40).Severalcoalescentcollagenoussilicoticnodules肺间质纤维化硅肺分期依据：硅结节位置、大小、数量；肺的重量、体积和硬度；胸膜的改变。分I、II和III期4.并发症(1)肺结核病:硅肺结核silicotuberculosis(2)肺源性心脏病①间质弥漫纤维化②硅结节内小血管闭塞性血管内膜炎(3)慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(4)自发性气胸5.病理与临床联系石棉肺

asbestosis1.概念：长期吸入石棉粉尘引起的以肺组织和胸膜纤维化为主要病变的职业病2.发病机制：石棉纤维的致纤维化作用，直形>螺旋形。Asbestosis3.病理变化pathologicalfeature

⑴肺间质弥漫性纤维化（含石棉小体）石棉小体：铁蛋白包裹的石棉纤维，黄褐色，多呈棒状或蝌蚪形，有分节，长短不一，数微米—100多微米。

⑵胸膜脏层肥厚，壁层形成胸膜斑4.并发症：恶性肿瘤、肺结核和慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病

chroniccorpulmonale1.概念:是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病。2.病因和发病机制⑴肺疾病慢性支气管炎

肺气肿（80-90%）支气管扩张症肺尘埃沉着症慢性纤维空洞型肺结核肺间质纤维化⑵胸廓运动障碍性疾病⑶肺血管疾病3.病理变化⑴肺部病变⑵心脏病变诊断标准

4.临床病理联系⑴呼吸衰竭⑵心力衰竭⑶肺性脑病一鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma1、概述2、病因EB病毒(Epstein-BarrVirus,EBV)环境因素遗传因素常见肿瘤EBERinnasopharyngealundifferentiatedcarcinoma

2、病变(1)部位:(2)肉眼:结节型;菜花型;溃疡型;黏膜下型(3)镜下:

①.鳞状细胞癌:分化型鳞状细胞癌（高、低分化鳞癌）未分化型鳞状细胞癌（泡状核细胞癌和鼻咽型未分化癌）

②.腺癌Patternsofnasopharyngealundifferentiatedcarcinomametastatictocervicallymphnode3、扩散与转移:(1)直接蔓延(2)淋巴道转移*咽后淋巴结→颈上

深淋巴结群(3)血道转移4、临床与病理联系：头痛、鼻塞、回缩性涕血、耳鸣，听力减退、复视、颅神经受损症状和体征、颈部肿块肺癌Lungcancer又称支气管源性癌bronchogeniccarcinomalungcancersworldmapIn2008,therewere1.61millionnewcases,and1.38milliondeathsduetolungcancer.1.病因

(1)吸烟

(2)空气污染

(3)职业因素

(4)病毒

(5)基因的改变EGFRmutationinadvancedNSCLC30–40%ofAsianpatientsMutationsassociatedwithenhancedsensitivitytoEGFRTKIsarefoundinexons18–21oftheTKdomainofEGFRMutationsinthe

K-ras

proto-oncogeneareresponsiblefor10–30%oflungadenocarcinomasEML4-ALK

fusiongenewasfirstreportedinnon-smallcelllungcarcinoma(NSCLC)cell2007non-small-celllungcancerEGFRmutationatexon21(1)肉眼类型:①中央型centralcarcinomaofthelung2.病变②周围型(peripheralcarcinomaofthelung)③弥漫型(diffusecarcinomaofthelung)Diffuselunginvolvementbybronchioloalveolarcarcinoma*隐性肺癌：肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查阳性，手术切除标本证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。早期肺癌：

中央型早期肺癌：发生于段以上的大支气管，癌组织内局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无淋巴结转移。

周边型早期肺癌：发生于小支气管，在肺组织内