泌尿系感染诊疗指南

泌尿系感染诊断治疗指南-中华泌尿外科学会诊疗指南系列(转载)710人已访问名目第一节指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性三、说明其次节总论二、分类三、流行病学五、细菌耐药性六、诊断八、治疗九、预后第三节各论四、泌尿外科脓毒血症一、特别状况下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用第五节泌尿系感染的随访、预防和患者教育一、尿路感染的随访二、尿路感染的预防附录常用抗菌药物名称中英文比照第一节指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用标准化的目的。二、指南制定的方法〔以近五年的文献为主〕，经过反复争论，并与相关学科的专家进展了深入的沟通以确保指南的准确性。Ⅰ度Meta分析和随机比照争论Ⅱ度非随机比照的临床争论或试验性争论Ⅲ度非试验性争论：比较争论、相关调查和病例报告Ⅳ度专家委员会报告或临床权威人士的阅历推举意见的定义：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择在局部患者得到了临床验证不推举尚未得到临床验证三、说明〔寄生虫、真菌感染等〕、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。其次节总论一、根本定义泌尿系感染又称尿路感染〔UrinaryTractInfection〕，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。[1]。[1]。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。无病症菌尿患者无尿路感染病症，但中段尿培育连续两次〔同一菌株〕，尿细菌数>105菌落形成单位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。脓尿尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答[1]。国内通常使〔炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规章，构造不清，称为脓细胞〕来定义，实际pH值、渗透压等转变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区分，所以白细胞和脓细胞在尿中消灭其临床意义一样。二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染〔Isolatedorsporadicinfection〕和复发性感染复发性感染可以进一步分为再感染Reinfection)和细菌持续存在〔Bacterialpersistence〕：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌〔如泌尿系结石或前列腺疾病〕再次发作产生，也称为复发〔Relapse〕生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类：l 单纯性尿路感染〔单纯下尿路感染和单纯上尿路感染〕l 简洁性尿路感染〔包括导管相关的感染等〕l 尿脓毒血症l 〔不在本指南中〕三、流行病学住院患者约一百万[3]3位[4]；在我国尿路感染约20.831.7%[56。尿路感染是人类安康所面临的最严峻的威逼之一。四、致病菌与发病机制临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生〔即大肠杆菌〕、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。OHKKPFimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长生殖，引发感染，菌毛也[7]。细菌致病性与宿主的防范机制有关，尿路梗阻、留置尿管等状况下会减弱宿主的防范机制，更简洁导致感染的发生或疾病迁延。不同感染类型的致病菌特点：单纯性尿路感染病原菌主要为大肠埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶见奇异变形杆以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种此外，在有尿路感染病症的患者中，10%～15%[8,12。在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危急因素是性生活活泼或近期有性生活，这是一个独立的危急因素[13]。此外，杀精子膜的使用、无病症菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低〔<15岁〕以及有尿路感染的家族史〔直系女性亲属〕等也是潜在的危急因素[10,14,15]有多项争论说明，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危急因素[16,17活后未准时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯，使用盆浴以及非分泌型体质等[18]。对再发性尿路感染，前瞻性争论显示性生活与其并没有必定的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染[19,20。简洁性尿路感染与非简洁性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药〔特别是与治疗有关的简洁性尿路感染〕。但是，存在耐药性细菌本身并缺乏以诊断简洁性尿路感染，还必需同时合并有泌尿系疾病〔解剖或功能方面〕或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培育常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大局部是肠杆菌科〔60%～75%〕，其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者[21-24]。除存在结石或异质体，葡萄球菌并不常见于简洁性尿路感染〔0～11%〕[21,25患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，假设潜在疾病没有得到订正，治疗失败率也较高[26]。[26，27]菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%增加，损伤了氨基多糖〔GAG〕层，促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成，后者聚拢形成肾脏结石和导[2629-30]。尿脓毒血症微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必需进入血流才能引起尿脓毒血症。严峻的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，假设合并尿路梗阻则可能进展成尿脓毒血症[30]。尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者〔例如器官移植受体〕、承受化疗的肿瘤患者和承受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者[26,31]。尿脓毒血症的常见缘由是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖特别、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症[31,32]。来替代[31,33,34]50%15%15%，铜绿假5%15%[35,36]。假设患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。五、细菌耐药性由于抗菌药物应用的不标准，细菌的耐药性渐渐增加。国内资料显示大肠埃希菌临床分别株对氟喹诺酮50%或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31%71%[37]50.1%22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左91.9%[38]24%对左氧氟沙星耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少[39]。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。简洁的尿路感染致病菌更简洁产生耐药现象。六、尿路感染的诊断病症下尿路感染相关病症包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部苦痛，门诊尿路感染就诊患95%为急性膀胱炎，最常见的病症依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿病症外，多以全身病症就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎病症的患者经进一步检查觉察同时存在上尿路病变[40]。90%[41]。体检除一般查体外，应进展全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。性高。检查。当患者存在不明缘由的发热、严峻的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。试验室检查尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学检查和尿沉渣人工镜检。尿液的理学检查：90.4%66.4%[42]。尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学，使用多联试剂带浸入一次尿液可同[43]。8～11项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括：Ⅰ.亚硝酸盐(nitrite,NIT)：正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数>105/ml时多数呈阳性反响，阳性反响程度与尿液中细菌数成正比。应留意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。Ⅱ.白细胞酯酶〔leukocyteesterase,LEU〕：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性为阴性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分检查Ⅰ.尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC1～2个/HP表示非离心尿中WBC10个/mm3。协作革兰染色可以作为感染确实定性诊断。有病症的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%～100%49%100%[4，46]。应留意，尿检没有WBCWBC也可见于非感染性肾疾病[44]。镜下血尿〔正常状况下尿红细胞数<3个/HP[1]〕见于40%～60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高[47，48]。Ⅱ.尿有形成分检查：尿有形成分会自动进展标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进展图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与一般光学显微镜法相比，具有简便、高效、准确2大类：①尿有形成分直接镜检影像。②流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分。94.4%～100%49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培育检查[49]。临床应结合尿液干化学分析结果进展综合推断以提高尿沉渣检验结果的准确度和牢靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选[50]。尿培育：治疗前的中段尿标本培育是诊断尿路感染最牢靠的指标。1〕关于尿培育细菌菌落计数数量的说明：1960年起，尿培育细菌菌落计数≥105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标[51]1/3有下尿路病症的急性膀胱炎患者尿培育105CFU/ml[52]，因此，假设以菌落计数≥102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性9585％[48]；使用抗菌药物治疗者以≥103CFU/ml80％，特异性90％[52]。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培育标准为[52]：急性非简洁性膀胱炎中段尿培育≥103CFU/ml；急性非简洁性肾盂肾炎中段尿培育≥104CFU/ml；女性中段尿培育≥105CFU/ml、男性中段尿培育或女性简洁性尿路感染导尿标本≥104CFU/ml。综上所述，现今人们觉察并没有一个固定的数值可以用于在任何状况下诊断全部类型的尿路感染[26]，需要依据临床状况具体分析。影像学检查：45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查[53]。由于阳性觉察极少，故不推举对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查[54]。步的影像学检查。泌尿系超声作为首选工程，可以觉察合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性觉察时，螺旋CTMRI。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以觉察上尿路结石和畸形。侵入性检查：七、鉴别诊断确，假设患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。染。动等相鉴别。生等疾病引起的下尿路病症相鉴别。缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在八、治疗一般治疗包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。观看一些特别状况下的无病症菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要亲热观看病情〔详见后面章节〕。抗菌药物治疗抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推举依据药敏试验选择用药。常用抗菌药物的作用机制包括：1干扰细菌细胞壁合成，包括β内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；2B、制霉菌素等；3影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；4抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等；5其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。依据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类[55]：1浓度依靠型药物，这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依靠性杀菌的特点，所用药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。2时间依靠性药物，疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)β内酰胺类、局部大环内酯类，这些药物的MIC期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要打算因素。关于阅历性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行阅历性抗菌药物治疗。但有争论显示社区性60%患者阅历用药与最终的尿培育结果不符[56]。手术治疗在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。中医治疗目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推举意见开展治疗。针灸治疗可以削减膀胱炎的复发[57]。九、预后患者进展至上尿路感染的状况较少，病症可能持续数月，但可以渐渐自发缓解[5859]。糖尿病或应用免疫抑制等状况，血行感染和死亡的发生率上升，但临床上缺乏此类患者的长期随访数据[60]。〔畸形、狭窄或返流等〕，患者消灭炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。第三节各论一、单纯性尿路感染〔一〕定义糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。〔二〕流行病学210岁发病率便增加1%，10%25%6个月内会再次发生感染[1]60%的女性一生中至少发生一次尿路感染[2,3]。在我国，尿路感染约占院内感染的20.8%～31.7%[4,5]。〔三〕临床表现急性单纯性膀胱炎发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上或膀胱激惹的可能。尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。一般无全身病症，体温正常或仅有低热。急性单纯性肾盂肾炎①泌尿系统病症：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴血白细胞计数上升和血沉增快。无病症菌尿〔asymptomaticbacteriuria，ASB〕ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染病症。〔四〕诊断病史询问〔medicalhistory〕尿路感染相关病症的特点、持续时间及其伴随病症。〔如是否留置导尿管或近期有无尿道腔内操作史、有无糖尿病或免疫抑制疾病、有无尿道功能或解剖构造特别等〕，以排解简洁性尿路感染。患者的一般状况，如睡眠、饮食等。体格检查〔physicalexamination〕肾区检查，急性肾盂肾炎患者可有腰部胀痛，肋脊角明显压痛或叩击痛，特异性较高。腹部检查，急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。尿道外口检查，明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。试验室检查〔laboratoryexamination〕尿常规；血常规；尿涂片镜检细菌：能快速诊断有意义细菌[6]；肾功能检查；尿细菌培育，推举适用于以下患者：①疑心急性肾盂肾2-4周内复发患者；③病症不典型的女性患者[7,8]。影像学检查单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不抱负时，可考虑行X线腹部平片(plainofkidney-ureter-bladder，KUB)、静脉尿路造影〔intravenousurography，IVU〕、B超或CTIVU[9]：①再发性尿路感染；②疑为简洁性尿路感染；③少见的细菌感染；④妊娠期曾有无病症性细菌尿或尿路感染者；⑤感染持续存在。〔五〕治疗染的治疗方法如下：绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗可承受短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法〔single-dosetherapy〕3日疗法〔3-daytherapy〕两种方式[10,11]。短程疗法：可选择承受磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、其次代或第三代头孢菌素抗菌药物[12,13]。在大肠杆菌耐药率低于20%的地区，可首选复方诺明或甲氧苄氨嘧啶治疗[14,15]。绝3日疗法治疗后，尿菌可转阴。药物，以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激病症。此外，膀胱区热敷、热水坐浴等也可减轻膀胱痉挛。3日疗法，后者可降低尿路感染的再发率[16]。绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。此外，〔口服或阴道局部使用雌激素霜剂〕可使绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的粘膜pH值，从而有利于预防尿路感染再发[13,17-20]。但是，长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率，故应在妇科医师的指导下应用。非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危急性，应选用1-2周。其治疗原则是：①把握或预防全身脓毒症的发生；②消灭侵入的致病菌；③预防再发。60%的大肠埃希菌对它们耐药[21,22]。在大肠杆菌耐药率低于10％的地区[23]7-10天作为一线治疗方案。假设增加喹诺酮类药物的单次使用剂5天[24,25]。对仅有轻度发热和(或)3日疗法治疗失败的14日。常用药物同短程疗法。假设治疗有效，则连续使用。假设48～7214日6周[26]。38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞上升等或消灭严峻的全身中毒病症、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药〔静脉滴注或肌肉注射〕，72小时后，再改用口服抗菌药物〔喹诺酮类、其次代或第三代头孢菌素类等〕2周疗程[2,13]。在药敏结果出来之前，为了尽可能有针对地使用抗菌药物，可先行尿沉渣细菌革兰染色镜检，初步推断感染细菌的类别，依据染色结果在以下抗菌药物中进展选择[27,28]3代喹诺酮类〔如左氧氟沙星等〕，不仅对革兰阴性菌感染有效，对葡萄球菌、某些厌氧菌、支原体及铜绿假单胞菌等感染也有效；②半合成广谱青霉素，本品毒性低，抗菌谱广，对革兰阴性杆菌作用强，有些药物如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；③第三代头孢菌素类，对革兰阴性菌作用强，局部药物如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假-内酰胺酶〔ESBL〕的大肠杆菌〔高于10％〕的地区，初次用药必需使用氨基糖苷类或碳青霉烯类药物进展阅历性治疗；⑤氨基糖苷类抗菌药物，对多种革兰阴性、阳性菌有效，但应严格留意其副作用，如耳毒性、肾毒性等。妊娠期尿路感染的治疗〔见抗菌药物应用相关指南〕无病症菌尿〔ASB〕的治疗ASB患者。非妊娠女性ASB，对非妊娠女性的ASB进展治疗，既不会降低感染的发生率，也不能阻挡ASB的复发。因此，不推举对绝经前非妊娠妇女的ASB进展治疗[29]。ASB，由于老年人尿路感染的复发率和再感染率较高，对ASB者应用抗菌药物治疗并不能ASB也不影响老年人的预期寿命，所以不推举[30,31]。ASB，均不推举进展筛查或治疗，包括患糖尿病的女性，安康的男性，有长6个月内不推举筛查或治疗ASB[32]。复发性单纯性尿路感染的治疗[22,33,34]

复发性尿路感染分为再感染和复发。①再感染：说明尿路防御感染的力气差，而不是由于治疗失败，可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg〔为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量〕100mg等。对已绝经女性，可加用雌1～26周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。对于复发性单纯性尿路感染，几项随机争论证明，OM-89〔Uro-Vaxomâ〕、StroVac®及Solco-Urovac®可用于女性患者复发性单纯性泌尿道感染的免疫预防[35,36]。此外，有证据说明使用蔓越橘〔蔓越莓〕有利于降低女性患者下尿路感染的发生率[37,38]，但目前尚缺乏有力的临床争论支持。尿路感染的中医药治疗请参照中医或中西医结合学会的推举意见开展治疗。男性急性单纯性泌尿道感染 男性15-50岁急性单纯性泌尿道感染仅占极少局部。这些患者仅需小剂量的7天治疗即可。而大多数发热性泌尿道感染的男性患者常伴有前列腺感染，可通过短暂血清PSA上升和前列腺体积增大予以诊断。对于其它发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或疑心存在简洁因素导致感染的男性患者，需要对泌尿系统进一步评估。对上述成年患者，推举使用喹诺酮类药物，并最短维持2周。推举意见：发作者，应行尿细菌培育。当治疗效果不抱负时，可考虑选择行影像学检查。3日疗法。对绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗可以考虑加用雌激素，但应在妇科医师的指导下应用。对非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。不推举对非妊娠女性和老年人的ASB进展治疗。依据药敏试验结果选择敏感抗菌药物进展治疗。二、简洁性尿路感染二、简洁性尿路感染〔一〕定义和分级简洁性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的构造或功能2111条以上的因素[1-4]。1简洁性尿路感染潜在诱发因素剩余尿剩余尿>100ml膀胱输尿管返流或其他功能特别尿流改道肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷为了有助于推断简洁性尿路感染的预后和临床争论，依据伴随疾病将其分为两类[5]：1．尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2．尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。〔二〕临床表现简洁性尿路感染可伴或不伴有临床病症〔如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部苦痛，肋脊角压痛，耻〕。临床表现差异很大，可从严峻梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床病症，特别是下尿路病症〔LUTS〕，不仅尿路感染可以引起，其他尿路功能障碍如良性前列腺增生〔BP〕，前列腺电切术〔TUR〕后等也可以引起[1，6]，临床上应予以鉴别。除了泌尿系疾病之外，简洁性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病〔10%〕和肾功能衰竭[1，6]。糖尿病和尿路感染之间可能存在相互作用，包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变[7-8]。糖尿病糖尿病患者上尿路感染〔肾盂肾炎〕的感染率是安康人5倍[9]，并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严峻并发症[8,10]。其中一个特别的并发症是气肿性肾盂肾炎，血糖把握不佳的糖尿病患者尤其简洁发生。CTX线平片觉察肾40%。黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症，常导致肾功能丧失[7]。简洁性尿路感染的后遗症较多，最严峻和致命的状况一是尿脓毒症〔见尿脓毒症章节〕，二是肾功能衰阻是易患因素，这些患者有可能形成脓肿。〔三〕诊断病史采集〔推举〕简洁性UTI的病史采集包括：①尿路感染病症：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激病症，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染病症：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振糖尿病引起的病症；④从前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。体格检查〔推举〕体检包括泌尿外生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。关心检查尿常规〔推举〕；尿培育〔推举〕：男性和女性简洁性尿路感染患者假设中段尿细菌培育菌落计数分别≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被认为有意义。假设直接留置导尿取样，≥104cfu/mL即被认为有意义。诊断无病症的简洁性尿2次尿培育〔24小时〕菌落计数均≥105cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要到达尿沉淀每高倍视野〔×400〕≥10个白细胞。血液检查〔可选〕：血液白细胞计数和中性粒细胞上升，血沉增快。假设疑心伴有肾功能不全、糖尿细菌培育和药敏试验[6]。影像学检查〔可选〕：可以明确有无合并因素存在，尤其是疑心有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可作为首选，可以觉察合并的尿路梗阻、结石、BPH等病变。尿路平片〔KUB〕和静脉尿路造影〔IVU〕可以觉察绝大局部尿路结石，并且可以明确有无上尿路畸形的存在。假设超声和KUB+IVUCTMRI进一步明确诊断[11]。〔四〕治疗治疗[1]。抗菌药物治疗为了避开细菌产生耐药性，推举依据尿培育和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。用于培育的检验标本必需在治疗开头之前获得[12]。只有患者病情危重，才考虑行阅历性的抗菌药物治疗[12]。抗菌药物的阅历性治疗需依据临床反响和尿培育结果随时进展修正〔2〕。UTI患者，通常口服抗菌药物即可以解决；但假设患者由于胃肠功能受损、血流淌力学不稳定而不能口服，或者病原体对口服途径有抵抗时推举胃肠外途径用药[12]。对于简洁性UTI患者不推举预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发[12]。7～1471421天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避开细菌耐药[1,12]。简洁性尿路感染的阅历治疗，需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况，并评估泌尿系解剖功能特别和潜在疾病的严峻程度〔包括肾脏功能评价〕。推举应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，由于这类药物抗菌谱广，涵盖了大局部常见病原体，而且在尿液和泌尿生殖组织中均可到达较高的药物浓度。BLI、23a代头孢菌素、或者氨基糖苷类〔胃肠外治疗〕。一项前瞻性随机试验说明，厄他培南〔1代注射用碳青霉烯类抗菌药物〕同头孢曲松一样有效[1,13]。针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮〔假设未被用于初始治疗〕、酰氨基青霉素〔哌拉西林〕BLI、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最终联用氨基糖苷类。同样，由于尿脓毒症的危急较高，对那些在特地机构或住院治疗的重症尿路感染患者的阅历治疗须包括静脉内赐予抗假单胞菌药[1,14]。2阅历治疗的抗菌药物选择[1]推举用于初始阅历治疗的抗菌药物推举用于初始阅历治疗的抗菌药物氟喹诺酮氨基青霉素加BLI头孢菌素〔23a代〕氨基糖苷类推举用于初始治疗失败后或严峻病例阅历治疗的抗菌药物氟喹诺酮〔假设未被用于初始治疗〕脲基青霉素〔哌拉西林〕加BLI头孢菌素〔3b代〕碳青霉烯类抗菌药物联合治疗：——氨基糖苷类+BLI——氨基糖苷类+氟喹诺酮不推举用于阅历治疗的抗菌药物氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑〔仅用于病原体的药敏时〕磷霉素氨丁三醇BLI=β-内酰胺抑制剂尿路结石相关的简洁性尿路感染假设结石或感染病灶残留，结石将会生长，故需要彻底去除结石，长期的抗菌药物治疗[1]。导管相关的简洁性尿路感染见相关章节。脊髓损伤患者的简洁性尿路感染这些患者即使进展间歇性导尿，无病症菌尿一般不必进展治疗。有7～10天。对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特别优越[1]。糖尿病患者的简洁性尿路感染糖尿病患者首先要把握血糖[6]。对此类患者的无病症菌尿是否需要治疗2周治疗目前还不明确[12]。为了预防糖尿病患者有病症尿路感染的严峻后果，文献报道对于能行走的糖尿病患者的无病症菌尿、既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进展治疗[11,12,15]，治疗方案与那些非简洁性肾盂肾炎患者一样[7]。糖尿病患者上尿路感染可引起肾乳头坏死，并发急性上尿路机械性梗阻，造成急性肾盂肾炎并通过血行在肾内播散，需要急诊行逆行或顺行引流[11]。治疗后的随访简洁性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点，这是简洁性尿路感染患者易于复发的缘由之一[16]。假设泌尿系解剖功能特别或潜在性疾病不能得到订正，则尿路感染必定复发。为此，必需在治疗完毕的前、后行细菌培育和药敏试验[1]。推举意见：2条：尿培育阳性以及尿路感染潜在诱发因素。查，必要时还可以行血液以及影像学检查。泌尿系的解剖或功能特别以及治疗合并的其他潜在性疾病。BLI、23a代头孢菌素、或者氨基糖苷类〔胃肠外治疗〕。如氟喹诺酮〔假设未被用于初始治疗〕、酰氨基青霉素〔哌拉西林〕BLI、3b代头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类+BLI、氨基糖苷类+氟喹诺酮。47-14215-94-6周必需进展尿培育和药敏试验。三、导管相关的尿路感染〔一〕流行病学和相关背景院内感染始终是医疗工作中的重点，尿路感染是最常见的院内感染，特别是当膀胱置入导管时。将近25%的住院患者由于各种缘由曾在医院内进展过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内80%与留置导尿管有关[1-5]2020年月，Foley引入了自留〔self-retaining〕导尿管。开头时导尿引流系统是开放式的，到留管第四天时菌尿已普遍存在了。随着塑30天后仍会普遍消灭[1,6,7]。患者中也是如此[8-11]9%～13%之间[12,13]。〔二〕发病机制在一般状况下，泌尿系统有确定的防范力气[14]。当泌尿系统插入导管后，导管本身可损害很多正常的防范机制：可使正常状况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通，微生物可沿着导管的内外外表上行[16]；在导尿的状态下，通常有尿液在膀胱或导管内存留，这有利于细菌的增殖[17]；假设导管发生堵塞，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱黏膜损伤和缺血，有利于细菌入侵；导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反响损伤膀胱黏膜[15,18]。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防范以及药物的治疗有较强的抵抗力气，使病原体不易消退而产生持续性菌尿。插入导尿管时由于尿道口四周和外周有细菌存在，插入导尿管时会有确定数量的细菌进入泌尿系统，但由于进入泌尿系的数量相对较少，通常状况下毒力不强，而且人体有确定的防范力气，因此在安康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中，插入导尿管时带入的病菌，可能是患者菌尿的缘由[19,20]。插入导尿管后长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜间之间形成松散的粘液鞘。此种构造可为细菌的入侵和穿入供给有利的环境，女性患者阴道前庭被污染的可能性较大，并且尿道长度较短，这可能是多数女性留管患者中产生菌尿的主要缘由之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中，占主导地位的途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播，即上行感染[6]。引流袋的流出孔处于被污染的状态，因排放尿液而规律的开放集尿袋流出孔，以及因冲洗膀胱或其他缘由常常开放导尿管与集尿袋的连接点将使细菌进入泌尿系统的可能性增加。生物膜感染插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜〔蛋白质、电解质和其他有机物〕，此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其外表，随后消灭细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维构造，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性去除具有抵抗作用[23,24,85,86,90]。在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中，前者所觉察的菌株有1/4未消灭在后者的样品中，这提示一些微生物仅借居于导管上[25]。结壳作用插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌粘附以后，渐渐形成导管的结壳。结壳后的尿管可以产生引流不畅和堵塞，可加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对四周组织有机械性的损伤作用，减弱了人体的防范力气。结壳作用受留管时间、导管材质、患者自身状况的影响，不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。〔三〕导管的使用方式与泌尿系感染流。在导管相关菌尿的形成中，主要风险因素是留管的持续时间[19,20,26-28]。对于留置尿管的患者，每天菌3%～10%[5,29,90]3028天的患者中可有50%的患者经受复发的导管结壳〔recurrentencrustation〕和导管堵塞[30-33]。多数文献认为短728～30天为长期留管。一次性导尿1%～5%的患者[5,7,34]。在女性患者、尿潴留的患者、围产期导尿、前列腺梗阻、糖尿病、虚弱患者和老年患者中危急性增加[35]。短期留管大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可能是多病菌引起[36]，表现为院内的流行菌株或社区环境菌株。最常见的菌种为大肠埃希菌[84,90],其余为铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌[7,34]。有器械检查或内镜手术的置管的患者中〔例如TURP〕菌尿的发生显著增高[37]。长期留管尽管长期留管的患者普遍有菌尿发生，但因上行感染或菌血症而产生病症的状况格外少见。假设留管的患者发消灭发热，查明是否存在其他缘由特别重要。长期留管患者中，至少有一种菌株的菌尿是普遍存在的状况，大多数患者受二种或以上的菌株感染[38,39]。多菌株菌感染可达95%。最常见的感染微生物是仍是大肠埃希菌，其他相关的菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属[7,34,40,90]。少见的是斯氏普罗威登斯菌[38,40]。长期带管的患者每月尿培育显示菌株常常变换，无论是否应用抗菌药物[41]。间歇导尿1%～3%获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在[42-45]。尿路感染之间没有区分，而清洁间歇导尿相对较为便利且费用较低[4688]。耻骨上引流在手术后短期留管的患者中，耻骨上〔膀胱造瘘〕导尿与经尿道留管在尿路感染的发生状况上没有区分。对于长期置管者，可能与低菌尿发生有关，目前缺乏有说服力的随机比照争论证明其在预防导管相关感染上更具优势。由于造瘘口位于患者下腹部，进展护理和清洁不甚便利。对于男性患者，耻骨上留管可削减经尿道插管的其他并发症，如尿道狭窄、生殖道继发感染等，患者耐受性较好[47-51]。套引流其不利的是可发生皮肤浸渍和溃疡。有利的一点是，与长期尿道导尿相比，套引流菌尿发生率更低[33,52,91]。承受套引流的患者推举每日更换套引流管[92]〔四〕导管相关尿路感染的诊断的诊断标准，脓尿的标准等。但下述状况应加以区分和重视。关于病症和体征90%的院内导尿管相关感染菌尿是无病症的，无法通过病症确定感染状况[53]。有病症的感染中常见的病症是发热[90]。假设有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相应的临床病症和体征表现。长期带管的患者往往状况较为简洁，消灭发热反响，其缘由不愿定来于泌尿系，应结合其他指标进道。菌尿和脓尿菌尿和脓尿的水平及进展趋势对将进展为有病症尿路感染的推想作用较差。不推举单纯依据菌尿和脓尿的状况对可能发生的有病症感染进展推想[54,55]。关于尿样的采集从较长时间带尿管的导管内取尿进展培育与插入导尿管或耻骨上取尿培育相比，前者无论从微生物的种类和数量上均高于后者。在收集尿样前更换导管可以避开培育结果假象的消灭[53-58]。另外，在送检尿样时，如有必要，应通知检验部门，该尿样取自留置尿管患者，由于长期留管患者尿液中的细数量和种类可能较多，与检验部门沟通，以便用适当的方式进展培育和检测，防止误判为污染。〔五〕导管相关感染的治疗无病症菌尿的治疗大多数的无病症菌尿不推举使用抗菌药物治疗，由于无病症菌尿引起并发症的风状况下仍推举进展适当治疗，依据具体状况应用适当抗菌药物[7,35,59-61]。为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为把握性治疗方案的一局部；具有消灭严峻并发感染风险的患者〔如粒细胞削减症、免疫抑制等〕；泌尿系手术的患者；〔4患