跌倒不良事件分析报告

病区：心内科患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：入院诊断：入院日期：月日汇报时间：月日当事人：职称：工作年限：汇报人：事件发生类型：住院患者跌倒主持人：韦记录时间：-参与人员：心内科全体护士会议地点：护长办公室跌倒护理不良事件分析一、事件通过：月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观测左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射敏捷，口语清晰，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等状况，肢体活动正常。二、科室对事件分析：(一)、护长调查通过：事件发生始末清晰明了，问询当班护士患者入院时予以详细的防跌倒宣传教育，患者及家眷未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家眷陪伴，导致患者散步时跌倒。(二)、跌倒重要原因:1、管理原因：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。（2）护长督促不到位。2、护士原因：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣传教育不到位，沟通有欠缺未引起患者及家眷的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危原因未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者原因：（1）患者性格固执，且自我评估能力局限性，安全意识不够，不听从宣传教育，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不以便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。4、家眷原因：(1)家眷工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家眷对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。5、环境原因：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。6、环节原因：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。（3）交接班不认真，接班后宣传教育不贯彻。（三）、发生跌倒危险原因（鱼骨头分析）：责任心不强，交接班后未贯彻宣传教育护士方面宣传力度不够环境方面责任心不强，交接班后未贯彻宣传教育护士方面宣传力度不够环境方面放射科一楼附近无扶手。对患者病情掌握局限性对患者病情掌握局限性年资低，工作经验局限性医院一楼巡视人员少，未发现年老患者无家眷陪伴。年资低，工作经验局限性医院一楼巡视人员少，未发现年老患者无家眷陪伴。人员少，且未准时巡视病房积极服务意识不够 人员少，且未准时巡视病房积极服务意识不够患者跌倒患者跌倒自我评估能力局限性自我评估能力局限性没时间陪患者防跌倒意识不强患者肢体乏力没时间陪患者防跌倒意识不强患者肢体乏力未告知内心需求未告知内心需求依从性差家眷依从性不够无家眷陪伴依从性差家眷依从性不够无家眷陪伴不重视患者安全年龄大不重视患者安全年龄大患者患者方面家眷家眷方面三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危原因的患者要反复宣传教育，班班宣传教育，尤其是依从性差的患者，认真贯彻交接班。做到有效宣传教育、有效管理。工作期间多巡视病房。多理解患者需求、予以患者必要的协助。（二）、建立完整安全管理体系，设置质量监控人员，每月两次不定期对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议汇报并提出整改措施。（三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。（四）、积极督促科室护士认真学习对的使用跌倒风险评估单，认真贯彻防跌倒护理措施，持续质量改善。（五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。（六）、吸取教训，科里通报。（七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。（八）加强学习患者跌倒后应急预案。防跌倒鱼骨头分析：增强护士工作增强护士工作责任心对病情多理解，加强护理管理加强防跌倒宣传护士原因对病情多理解，加强护理管理加强防跌倒宣传护士原因环境原因放射科一楼附近增长扶手。定期巡视病房，多理解患者需求增长护理人员加强安全意识教育定期巡视病房，多理解患者需求增长护理人员加强安全意识教育增长医院一楼巡视人员，及时送回散步的年老患者加强积极服务意识 加强积极服务意识防患者防患者跌倒多抽出时间陪患者加强自我多抽出时间陪患者加强自我评估能力加强防跌倒意识增长营养，加强补钙饮食加强防跌倒意识增长营养，加强补钙饮食告知护士内心需求告知护士内心需求加强家眷依从性加强家眷依从性组织多次防跌倒宣传教育，提高学习的积极性，加强患者依从性管理提高对患者安全的重视外出有家眷陪伴提高对患者安全的重视外出有家眷陪伴患者患者原因家眷家眷原因学习跌倒后应急预案，持续质量改善对的使用跌倒风险评估单，贯彻防跌倒措施定期召开安全管理会议，提高思想上的重视度护长要督促到位交接班认真，接班后贯彻跌倒宣传教育加强高危跌倒患者的管理管