病历管理制度

病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长构成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院医政科人员构成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评估，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考核内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及重要业务管理部门负责人构成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，尤其是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范()》(卫医政发〔〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[)193号)

及本省《医疗文书规范与管理》的各项规定，重视对新分派、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的初次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要急救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、问询病史、书写初次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和初次病程记录原则上应在2小时内完毕，因急救患者未能及时完毕的，有关医务人员应在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、多种化验单、汇报单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文献，如作为诊断和治疗根据，应将有关内容记入病程纪录，同步将治疗文献附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗根据时，应请本院有关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、经典教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记立案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

八、医技科室汇报单检查及奖惩规定

辅助检查汇报单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣汇报者2元。汇报单必须由有关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣有关者10元。对规定开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则有关科室拒绝出据汇报。开具申请单及填写汇报单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的汇报可使用蓝色圆珠笔。

九、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审成果反馈给科主任或各科室质控小组。13项关键制度不贯彻的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的规定完毕病历。

十、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份如下的科室抽5～10

份（其中待诊、疑难、危重、急救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核成果纳入科主任、科室考核，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。关键制度贯彻、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、关键制度贯彻规范全面、医患沟通及时、交待病情清晰精确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣有关科室300元，乙级病历每份扣有关科室100元。

当月病历质量检查所发现的问题及奖惩状况见医院简报。

十一、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评比程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案，一年共合计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审原则（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别予以奖励。

十二、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范规定住院病案原则上永久保留。

2、根据本院实际状况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此合计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回有关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页查对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣有关负责人50元，扣科室300元。病案室六个月记录上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数

若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

十三、有关病历首页填写的有关规定

1、首页科