肢体离断伤的护理诊断及措施ppt

肢体离断伤的护理查房主讲人：主要内容1肢体离断伤的相关知识2病例简介3护理诊断及护理措施一肢体离断伤的相关知识1常见原因及分类2院外急救3入院后处理常见于爆炸、高坠、建筑物倒塌或机械辗压等所致的复合性损伤。多为撕裂创、挫裂创和骨折等复杂损伤的组合。1常见原因及分类1.完全离断完全离断是指肢体完全离体，无任何组织相连。这种创伤大都由切割性或撕裂性损伤所致，如车床、利器、电锯等引起的损伤。还有一种情况是受伤后断肢只有极少数组织和机体相连，从表面上看虽然有少量皮肤或肌肉组织将断肢与机体相联，但实际上这部分离断肢体已无血液供应和神经支配，已成为毫无活力的组织。2.大部离断伤与完全离断伤的区别就是大部分已经离断，离断有骨折或脱位并伴随血管破裂或血栓形成，但残段肢体仍有一定活力。1常见原因及分类2院外急救多数肢体离断伤组织碾挫较重，血管很快回缩，并形成血栓，出血并非喷射性。这时，仅行残端加压包扎即可。如果出血多、呈喷射性，先用指压止血法止血，然后上止血带，再行包扎。具体包扎方法如下：1.用大量纱布压在肢体残端，用回返式包扎法加压包扎。2.用宽胶布从肢端开始向上拉紧粘贴，以加强加压止血和防止和防止敷料脱离。3.如有大的骨块脱出，应同时包好，一同送医院，不能丢弃。4.离断的肢体要用布料包好，外面套一层塑料袋，放在另一装有冰块或冰棍的塑料袋中保存。1止血和全身支持治疗抗休克因离断伤出血多，血容量不足而引起的低血容量休克时，应找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通畅气道改善通气，氧气吸入。止血断肢（指）近端有活动性出血，应加压包扎。局部加压包扎仍不能止血时，应用充气止血带。2做好术前准备工作为病人脱去或剪去创伤部位的衣服，局部清洗、备皮，以减少感染机会。取标本送检，包括采血标本，化验血常规、血型配血。留置导尿管，取尿标本并做尿常规检查等。3做好离体肢（指）体的护理断肢（指）再植是否成活与离断的远端肢体的保护方法关系很大。4给病人以心理支持3入院后处理二病例简介姓名：XXXX

性别：男年龄：52岁职业：农民入院时间：2018年10月4日主诉：因“全身多处外伤后疼痛出血4小时”入院。现病史：患者于4小时前不慎伤及右下肢、右上肢及腹股沟区，即感疼痛，出血，无昏迷恶心呕吐心慌胸闷等不适，未经特殊处理急来我院就诊，门诊以“右下肢离断伤，右上肢离断伤，右肩关节脱位，阴囊皮肤挫裂伤”收入院。体格检查：体温：36.5℃脉搏：规则80次/分呼吸：规则18次/分血压：120/80mmHg，右下肢自股骨中段离断，大腿内侧大面积皮肤挫伤并缺损，足背动脉未触及，足部皮肤皮温凉。右前臂中段离断伤，远端无血供，创面皮肤挫伤严重并缺损。右肩关节肿胀，活动受限。阴囊皮肤挫伤。二病例简介既往史：否认手术史。否认输血史。否认药物过敏史。诊断：右下肢离断伤，右上肢离断伤，右肩关节脱位，阴囊皮肤挫裂伤。二病例简介患者于2015年10月4日晚10时许，在全麻下行清创探查再植术。术程顺利，术后安返病房。术后给予补液抗炎对症支持处理。为进一步治疗而转入ICU，需密切观察患肢血运情况。潜在并发症出血潜在并发症血管痉挛、栓塞疼痛与离断伤及手术有关有感染的危险与肢体离断及手术残端修整有关三护理诊断及护理措施护理诊断措施：1：患者术后返回病房时，应对其进行全面评估，了解其术中出血情况。

2：术后严密监测患者生命体征的变化，给予床边心电监测，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，直至平稳并准确记录。3：密切观察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮肤粘膜情况。如出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等出血迹象，及时通知医生进行处理并记录。

4：密切观察患者断肢修整处敷料情况及引流液颜色、性质、量。术后VSD冲洗500ns+庆大霉素8万单位，遵医嘱更换负压求为引流袋，及时做好护理记录。

5：遵医嘱复查血常规及生化。潜在并发症-出血措施：1：严格交接班，密切观察患者患肢远端血运、颜色、温度、肿胀程度、感觉及运动情况。如有异常及时报告医生。

2：指导患者主动活动健侧关节并进行患侧关节运动，每日锻炼以不疲劳为宜。3：病情允许的情况下，鼓励病人早期进行功能锻炼。潜在并发症-血管痉挛、栓塞措施：1：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。

4：必要时予患者自控镇痛。

5：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。疼痛与离断伤及手术有关有感染的危险与肢体离断及手术残端修整有关措施：1：保持床单清洁、干燥，病室环境整洁、舒适、通风。

2：保持刀口敷料清洁、干燥，如有渗液及时更换。3：观察伤口情况，如有红、肿、热、痛，及时报告医生。

4：保持引流管的通畅，经常挤捏，每日更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。5：严密观察患者体温变化，术后3天内体温超过38.5℃及时报告医生。6：遵医嘱合理应用抗生素措施：1：倾听患者主诉，向其详细讲解留置尿管的目的及意义，以取得其理解与配合。

2：妥善固定尿管于床边，长度适宜，以利于患者床上活动。防止受压、打折、滑脱，床头有警示标识。3：保持尿液引流通畅，必要时挤捏尿管，防止发生堵塞。

4：协助患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml。

5：会阴护理每天2次，操作时动作轻柔，防止牵拉尿管，减少刺激。护理问题：排尿模式改变与留置导尿有关措施：1：告知患者及家属术后功能锻炼的重要性。2：向患者及家属示范动作要领，及时督促患者锻炼。3：术后当日麻醉清醒后，患者可进行按摩双下肢肌肉的被动锻炼，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指导患者进行患肢功能锻炼。

5：拔除VSD管后，遵医嘱开始被动与主动锻炼。

6：发放骨科功能锻炼指导资料。护理问题：知识缺乏与缺乏术后康复锻炼知识有关右肩关节脱位的护理：肩关节功能锻炼方法措施：1：固定期间活动腕部和手指，疼痛、肿胀减轻后，指导健侧手缓慢推动患肢外展与内收活动。2：3周后指导弯腰、垂臂、甩肩锻炼，弯腰90°，患肢自然下垂，以肩为顶点作圆锥形环转运动。3：4周后手指爬墙，手高举摸顶锻炼。4：告知患者及家属术后功能锻炼的重要性，向患者及家属示范动作要领，及时督促患者锻炼。内收外旋外展外旋内旋环转外展内旋后伸措施：1：保证牵引效果，达到治疗目的。加强生活护理，解除生活不便的困难。使病人精神愉快纠正病态心理，保持心理健康。防止发生各种并发症。2：进行交接班，每班严密观察患肢血液循环及肢体活动情况，维持牵引于正常状态。主动帮助病人解决日常生活中的实际问题。如病情许可，可教会病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3：保持有效牵引①牵引绳不可随意放松，也不可有其他外力作用，以免影响牵引力。②保持对抗牵引力量。③告知病人和家属牵引期间始终保持正确位置，牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。骨牵引的护理【VSD的原理】1、全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收。

2、半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面。

3、可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环加快，刺激了组织新生。2VSD相关知识及护理常规【护理评估】1、对病人的健康状况进行全面评估。严格掌握VSD负压封闭引流禁忌者，如癌性溃疡伤口、活动出血伤口、暴露的血管和器官等。2、常规查血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间，必要时，应做好配血准备。3、评估患者对VSD负压封闭引流的了解程度、心理状况。【护理措施】1、按外科一般护理常规。2、防止VSD敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。3、定时更换一次性灭菌引流瓶。在更换时需严格无菌操作，应用血管钳夹住引流管。关闭负压源，防止引流管内的液体回流到维斯第敷料内，避免引起逆行感染。VSD相关知识及护理常规4、观察要点：（1）负压源的压力是否维持在125mmHg～450mmHg（2）敷料是否塌陷：避免按压VSD敷料。（3）一次性无菌吸引装置是否密封、引流通畅、引流管管形是否存在。（4）密切观察引流液的量、颜色和性状，并准确记录。5、严密观察创面周围局部变化，包括皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、毛细血管返流等。如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理。6、为保障人工皮有效负压吸引以及皮瓣的血液循环，应用垫枕使创面处于悬空位，勿受压，同时注意将引流管出口处于低位，勿受压打折。VSD相关知识及护理常规7、营养支持：负压吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓励进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物。必要时静脉营养加强支持治疗。8、心理护理：并向患者解释VSD的原理及使用方法使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。【健康指导】1、加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管。2、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物防止机体出现负氮平衡。3、告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。如创面敷料卷曲、脱落、不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。VSD相关知识及护理常规感谢聆听

赠送以下课件21古诗三首导入一导入二导入三导入一返回长亭外，古道边，芳草碧连天。晚风拂柳笛声残，夕阳山外山。天之涯，地之角，知交半零落。一壶浊酒尽余欢，今宵别梦寒。长亭外，古道边，芳草碧连天。问君此去几时还，来时莫徘徊。天之涯，地之角，知交半零落。人生难得是欢聚，惟有别离多。送别长城何连连阴山千里雪导入二孤城万仞山日暮沙漠陲返回墙角数枝梅，凌寒独自开。

遥知不是雪，为有暗香来。导入三返回《芙蓉楼送辛渐》【唐】王昌龄走近作者

王昌龄，字少伯，京兆长安（今陕西西安）人。唐代边塞诗人，尤其擅长七绝，被后人誉为“七绝圣手”。其边塞诗气势雄浑，格调高昂，充满了积极向上的精神。

主要作品：《出塞》《从军行》《采莲曲》等。初读古诗听朗读，读准字音，借助课文注释读懂诗句。芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。fúrónɡluò芙蓉洛诗文讲解芙蓉楼送辛渐读诗题，找出诗题点明的内容。“送”点明这是一首送别诗；“芙蓉楼”是送别的地点；“辛渐”是送别的对象。

芙蓉楼：故址在今江苏镇江北，下临长江。寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。吴吴：镇江在古代属于吴地。楚山

楚山：泛指长江中下游北岸的山。长江中下游北岸在古代属于楚地。平明平明：天刚亮。

诗意：冷雨洒满江天的夜晚，我来到吴地，天刚亮送走好友，只留下楚山孤影。第一句以“连”和“入”两个动词来写“寒雨”的绵绵不断和无声无息，渲染了离别时的气氛。

寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。连楚山孤入惆怅孤独第二句以“楚山孤”做送别的背景，表达了朋友离开时诗人强烈的孤寂感。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。冰心冰心：像冰一样晶莹、纯洁的心。

诗意：到了洛阳，如果有亲友向你打听我的情况，就请转告他们，我的心依然像冰在玉壶一样纯洁。后两句笔锋陡转，诗人从凄清孤寂中振作起来，请友人回到洛阳后告慰亲友，说自己虽被贬官，但一如既往，本性如玉壶之冰一样冰清玉洁。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。冰心乐观坚强诗人以“冰心”和“玉壶”自喻，表达了怎样的思想感情？诗人以“冰心”和“玉壶”自喻，表明自己不会因为官场的坎坷遭遇就改变气节，不会同流合污、随波逐流的决心。板书设计芙蓉楼送辛渐寒雨冰心楚山玉壶孤寂高洁表明心志诗歌小结《芙蓉楼送辛渐》中，诗人托友人传话，以“冰心”和“玉壶”自喻，表明自己永葆高洁品质的崇高气节和不会随波逐流的坚定心志。《塞下曲》【唐】卢纶走近作者

卢纶（约742—约799），字允言，河中蒲（今山西永济）人，唐代诗人，“大历十才子”之一。其诗多为送别酬答之作，也有反映军士生活的作品。

主要作品：《卢纶诗集》等。初读古诗自由朗读，读通读顺，读出节奏。塞下曲[唐]卢纶月黑雁飞高，单于夜遁逃。欲将轻骑逐，大雪满弓刀。lúlúnchán单chán（单于）dān（简单）卢纶单诗文讲解塞下曲读诗题，找出诗题点明的内容。“塞下”点明这是一首边塞诗。

边塞诗又称出塞诗，是以边塞军民生活和自然风光为题材的一类诗。这类诗多以边塞军旅生活为主要内容，或描写奇异的塞外风光，或反映戍边的艰辛，或表达戍边将士的思乡之情……思想内容极其丰富。盛唐是边塞诗创作的鼎盛时期，代表诗人有高适、岑参、王昌龄等。月黑雁飞高，单于夜遁逃。单于

诗意：暗淡的月夜里，一群大雁惊叫着高飞而起，暴露了单于的军队想要趁夜色潜逃的阴谋。单于：匈奴的首领，这里泛指侵扰唐朝的游牧民族首领。写雪夜月黑，本不是雁飞的正常时刻。而宿雁惊飞，透露出敌人正在行动。月黑雁飞高这一句交代了什么？由写景起笔，“月黑雁飞高”并非眼中之景，而是意中之景，寥寥五字，既交代了时间为冬季夜间，又烘托出了战前的紧张气氛。单于夜遁逃说明敌人夜间行动，并非是率兵来袭，而是借夜色的掩护仓皇逃遁，字里行间充满了对敌人的蔑视和我军必胜的信念。狼狈不堪、惊恐万状。月黑雁飞高，单于夜遁逃。交代了事情发生的时间及背景。欲将轻骑逐，大雪满弓刀。骑

诗意：要率领轻装骑兵去追击时，一场大雪纷飞，弓刀上落满了雪花。骑：骑兵。敌人逃走了，接下来该怎么办呢？“欲将轻骑逐”，是追兵将发而未发。当勇士们列队准备出发时，一场纷纷扬扬的大雪下了起来，虽然站立不过片刻，但大雪已经落满弓和刀。“大雪满弓刀”一句，将全诗意境推向高潮。在茫茫的夜色中，在洁白的雪地上，一支轻骑兵正在集结，雪花顷刻间便落满了他们全身，遮掩了武器的寒光。他们就像一支支即将离弦的箭，虽然尚未出发，却早就满怀着必胜的信心。气势豪迈、必胜决心。板书设计塞下曲敌人潜逃率军追击环境艰苦必胜信心报效祖国的理想抱负诗歌小结《塞下曲》描写了一场月黑风高之夜的追击战，表现了战斗环境的艰苦和将士们英勇无畏的精神。《墨梅》【元】王冕走近作者

王冕（1287—1359），字元章，浙江诸暨枫桥人，元代画家、诗人。他热衷于画梅，具有和梅花一样高洁孤傲的个性。其诗作多描写隐逸生活，语言质朴，不拘常格。

主要作品：《竹斋集》等。初读古诗自由朗读，注意多读几遍，要把诗读正确、读流利、读出古诗的节奏。墨梅[元]王冕我家洗砚池头树，朵朵花开淡墨痕。不要人夸好颜色，只留清气满乾坤。yànqiánkūn砚乾坤图中的梅花和诗中的梅花有什么不同？诗文讲解墨梅从标题来看，这是一首怎样的诗？“墨梅”点明这是一首题写在一幅《墨梅图》上的题画诗。我家洗砚池头树，朵朵花开淡墨痕。意思：我家洗砚池边有棵梅树，朵朵花开时都显出淡淡的墨痕。前两句直接描写墨梅。画中池边的梅树，朵朵梅花都是用淡淡的墨水点染而成的。“洗砚池”化用王羲之“临池学书，池水尽黑”的典故，暗含埋头苦练书画，不问世事的态度。

画纸上若有若无的淡淡的墨的痕迹，这就是诗中所云的“朵朵花开淡墨痕”。不要人夸好颜色，只留清气满乾坤。意思：它并不需要别人夸奖它的颜色有多么好看，只是要把清淡的香气弥漫在天地之间。乾坤乾坤：天地间。后两句盛赞墨梅的高风亮节。它由淡墨画成，外表虽然并不娇艳，但具有神清骨秀、高洁端庄、幽独超逸的内在气质。它不想用鲜艳的色彩去吸引人，讨好人，求得人们的夸奖，只愿散发一股清香，让它留存于天地之间。不要人夸好颜色，只留清气