危重症患者镇痛镇静

危重症患者的镇痛镇静管理

1ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一，灵敏度不足，患者进行机械通气时，通常会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。2呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个恶性刺激，并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇痛镇静治疗的重要性。3疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。4对挪威3个ICU有关镇静的问卷调查，结果提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-basedsedation）5这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。6其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实际是为了避免“过度镇静”！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和VAP发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。78

ICU患者的境况我们的帮手呢？9沟通不良，信息缺失

“生命不能承受之——ICU”10ICU患者不良经历现状不容忽视镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要组成部分ICU镇静、镇痛治疗目的、意义指征评估药物11ICU患者不良经历现状不容忽视ICU患者心理不良经历

病人是否发生心理不良事件

1、害怕

2、紧张

3、情绪不良满足一项即可12ICU患者不良经历现状不容忽视ICU患者的身体不良经历ICU期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项13焦虑、烦躁的原因疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床ICU特殊治疗操作机械通气内环境紊乱缺氧、酸中毒、低血糖中枢神经系统疾病、创伤器质性病变腹胀、尿储留其它药物过量、中毒14焦虑、烦躁的后果应激反应增强高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗不配合增加患者自残发生率意外拔管15不镇静的后果小孩4－5个人按不住老人、高血压患者、脑出血16镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分统计表明，离开ICU的病人中有50％对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70％以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗17镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。

——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》18ICU镇静镇痛的目的和意义减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐19ICU病人镇痛镇静指征

疼痛因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感躁动一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等20ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平21ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价疼痛评估镇静评估谵妄评估22疼痛评估1、语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛难忍23疼痛评估3、视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：

用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛难忍

010024疼痛评估4、面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。5、术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)25镇静评估常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法26Ramsay镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)27镇静镇痛效果的评价充分镇静

Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作

Ramsay评分5、6级28Riker镇静和躁动评分SAS

分值描述定义

7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟29谵妄评估

ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）1．精神状态突然改变或起伏不定

2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄30ICU常用的镇痛、镇静药物种类：吗啡哌替啶芬太尼苯二氮卓类药物安定咪唑安定氯硝安定异丙酚氟哌啶醇

31理想的镇静药和镇痛药理想的镇痛药物应：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物应：作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂32阿片类药物ICU中镇痛的基本药物

吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法持续给药负荷量0.03－0.2mg/kg

维持量1－3mg/h

间断用药1－2h重复33阿片类药物ICU中镇痛的基本药物

芬太尼

人工合成，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg.h瑞芬太尼新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人

34阿片类药物ICU中镇痛的基本药物副作用

呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐戒断症状纳洛酮最常用的对抗阿片类副作用的药物

35

苯二氮卓类药物--ICU中应用最广泛的镇静药物安定

长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。36苯二氮卓类药物--ICU中应用最广泛的镇静药物咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用37苯二氮卓类药物--ICU中应用最广泛的镇静药物

副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg

维持量0.04-0.2mg/kg.h

38苯二氮卓类药物--ICU中应用最广泛的镇静药物

氯羟安定

是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动氟马西尼

苯二氮卓类药物特异性拮抗剂39异丙酚

高度脂溶性起效迅速（1—2分钟），作用短暂（10-15分钟）。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h据临床反应5－10分钟增加0.5mg/kg

维持于0.5－3.0mg/kg.h40氟哌啶醇丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物间断静脉注射2－10mg2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。41镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激42镇静镇痛策略基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度43镇静镇痛策略对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤44镇静镇痛策略在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则4546镇静镇痛策略镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人47镇静镇痛策略每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置

48镇静镇痛策略谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状49镇静不足的问题代谢亢进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加胃肠蠕动的改变凝血系统的改变伤口愈合不良50过度镇静的问题静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长重症监护病房（ICU）入住时间增加治疗费用戒继结合征51较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等

戒断症状最常发生在大剂量输注镇静镇痛药>72h而突然停药时。因此，对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。戒断综合征52ICU病人镇痛镇静的护理（一）准确评估庝痛程度1．病人主诉是黄金标准主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质2.选择合适的评分方法，避免评估误差53（二）选择恰当的镇痛镇静措施1.去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗543.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果