神经病理学-神经系统疾病

神经系统疾病神经系统的解剖PonsPituitaryglandHypothalamusCerebrumMedullaoblongataSpinalcordCerebellumPinealglandThalamusSection35-3脑端脑功能分区皮层功能分区脑室脑膜脑脊液

一、神经元

（一）神经元的结构

胞体树突突起轴突

多极神经元仿真图施万细胞胞体树突轴突神经末梢神经轴突与髓鞘神经元与靶器官神经突触神经元神经胶质细胞神经元与神经角质细胞神经元与神经角质细胞神经元星形胶质细胞（GFAP阳性）少突胶质细胞神经系统疾病的特殊规律1.病变定位与功能障碍间关系密切2.同一病变在不同部位---后果不同3.不同性质的病变可导致相同的后果4.对各种致病因子的病理反应较为刻板5.脑的恶性瘤极少发生脑外转移，而脑外则常转移至脑。6.颅脑内无固有的淋巴组织与淋巴管，免疫活性细胞来自血液7.某些解剖生理特征具有双重影响。内容神经系统的细胞及基本病变感染性疾病肿瘤变性疾病教学目标描述神经元与胶质细胞的基本病变；列举神经系统常见并发症；辨别流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎的病理变化特点及临床联系；神经系统变性疾病的病理特点列举神经系统常见肿瘤类型及病变特点。第一节

神经系统的细胞及基本病变

急性损伤性病变慢性神经元损伤中央尼氏体溶解包涵体形成细胞结构蛋白异常

一、神经元的基本病变神经细胞核固缩，胞体缩小变形。Nissl小体消失，浆伊红色，称为红色神经元，属神经元凝固性坏死。鬼影细胞(Ghostcell):神经细胞坏死后细胞溶解和消失，隐约可见轮廓的死亡细胞，称鬼影细胞。常见于大脑皮层的锥体细胞和小脑蒲肯野氏细胞。

(一)神经元急性损伤小脑蒲肯野氏细胞可见红色神经元红色神经元鬼影细胞(二)慢性神经元损伤单纯性神经元萎缩(角质细胞增生提示曾有神经元存在)形态特征：神经细胞肿胀，核偏位，Nissl小体仅见于细胞周边部分。损伤性质：可逆性损伤，代偿意义。常见原因：见于病毒感染，VB缺乏，坏血病及神经元与轴突断离时。(三)中央性尼氏小体溶解正常神经元中央Nissl小体溶解正常神经元

中央Nissl小体溶解中央性尼氏小体溶解36正常神经元

中央Nissl小体溶解(四)包涵体形成脂褐素：溶酶体的残体病毒性包涵体：狂犬病Negri小体具有诊断价值包涵体Negri小体神经原纤维缠结Lewy小体(五)细胞结构蛋白异常变性疾病，趋向死亡的标志

神经原纤维缠结42Lewy小体二、神经纤维的基本病变Waller变性Waller变性指神经纤维被切断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端轴索及其所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。

Waller变性过程①轴索断裂崩解②髓鞘脱失、游离脂质③吞噬细胞增生反应脱髓鞘：髓鞘损伤导致髓鞘板层分离、肿胀、断裂、并崩解成脂滴，进而完全脱失称脱髓鞘。脱髓鞘48脑桥脱髓鞘病灶49脱髓鞘病灶脱髓鞘后对传导的影响三、神经胶质细胞基本病变星形胶质细胞：反应性胶质化及胶质瘢痕少突胶质细胞：卫星现象小胶质细胞：噬神经细胞现象格子细胞胶质结节(一)星形胶质细胞肿胀神经系统损伤病变出现早；核明显肿大，淡染，继而核固缩，细胞死亡反应性胶质化损伤后的修复反应，星形胶质细胞肥大、增生、胶质瘢痕形成胞浆内包涵体形成多见于变性疾病，结构异常的中间丝骨架蛋白形成——银染色显示反应性胶质化(二)少突胶质细胞卫星现象一个神经元由5个或5个以上少突胶质细胞围绕——意义不明卫星现象(三)室管膜细胞覆盖于脑室内面的立方细胞主要表现为局部室管膜细胞的丢失，由室管膜下的星形胶质细胞增生，充填，形成较多向脑室面突起的细小颗粒——颗粒性室管膜炎(四)小胶质细胞属巨噬细胞系统嗜神经细胞现象神经元死亡后被激活的microglia或血源性巨噬细胞包围吞噬格子细胞或泡沫细胞巨噬细胞胞浆内出现大量小脂滴，HE染色呈空泡状胶质细胞结节小胶质细胞局灶性增生，有杆状细胞形成噬神经细胞现象

泡沫细胞格子细胞胶质细胞结节颅内压升高及脑疝形成脑水肿脑积水中枢神经系统疾病的常见并发症第二节原因：炎症、肿瘤、出血、脑积水结果：脑组织缺血坏死功能障碍(一)颅内压升高及脑疝形成脑疝形成（herniation）小脑扁桃体疝(二)脑水肿原因：血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿结果：颅内压增高脑组织缺血坏死、功能障碍脑水肿脑水肿脑积水（hydrocephalus）原因：脑脊液循环通路阻断脑脊液产生过多或吸收障碍结果：颅内压增高脑室扩张、脑组织萎缩脑积水脑积水脑积水第三节感染性疾病

病原体：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫病原体侵入途径：（1）血源感染（2）局部扩散（3）直接感染，创伤或医源性感染（4）经神经感染感染性疾病的类型细菌性疾病脑膜炎、脑脓肿病毒性疾病疱疹V、肠源性V、虫媒病毒、狂犬V及HIV海绵状脑病克－雅病、枯脑病、疯牛病一、流行性脑脊髓膜炎脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎。多见于儿童及青少年，冬春季发病。临床表现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征。脑膜脑脊髓膜病因及发病机理

病原菌：脑膜炎双球菌。传染源：病人及带菌者。传染途径：呼吸道飞沫传播。感染与发病：细菌经飞沫→呼吸道

入血

不发病发病→健康带菌者。

（取决于机体抵抗力强弱）

→败血症→到达脑脊髓膜→化脓性炎

根据病情的进展，可分为三期：上呼吸道感染期，败血症期，脑膜炎期。

病理变化

肉眼：①脑脊髓膜血管高度扩张充血。②蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟、脑回结

构不清(以脑顶部病变明显)。

镜下：①蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，内充满大量中性白细胞和纤维素渗出物，少量单核细胞和淋巴细胞。革兰氏染色可见细菌。②近脑膜脑实质充血、水肿。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(脓肿形成)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑脊髓膜炎正常小脑化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎败血症→高热、寒战、皮肤出血点神经症状颅内压升高：由于脑膜血管充血、蛛网膜下腔渗出物堆积、脑脊液吸收受阻、脑水肿头痛喷射性呕吐小儿前囟饱满临床病理联系

脑膜刺激症状：炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜－神经根通过椎间孔处受压。颈项强直－保护性痉挛角弓反张Kernig征（屈髋伸膝征）阳性颅神经麻痹：炎症累及脑神经脑脊液改变压力升高、浑浊、脓细胞多、蛋白含量高、糖减少、培养可检测到病原体。儿童角弓反张沃-弗综合征：见于暴发型脑脊膜炎。多发生于儿童，起病急骤大量内毒素释放所引起的弥漫性血管内凝血→双侧肾上腺广泛出血→急性肾上腺皮质功能衰竭。主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜。病情凶险，常短期内因严重败血症而死亡，患者脑膜病变轻微。沃-弗综合征结局和并发症治疗及时：可痊愈（95%）。治疗不当：脑积水颅神经麻痹：耳聋、视力障碍、斜视、面神经瘫痪脑底动脉炎阻塞管腔致相应部位脑缺血和梗死二、流行性乙型脑炎

乙型脑炎病毒感染引起的脑实质的变质性炎。多见于10岁以下儿童。夏秋季流行。临床上有高烧、嗜睡、昏迷、抽搐、颅内压升高等表现。病因及传播途径病因：乙型脑炎病毒，一种嗜神经性病毒传染源：病人及带病毒的动物（牛、马、猪）传染媒介：蚊传染途径及发病条件：带病毒的蚊

血不发病（取决于免疫状态及血脑屏障功能）叮咬

发病(通过血脑屏障，进入神经细胞内生长繁殖引起病变)

病理变化病变部位：大脑皮质、基底核、视丘为主小脑皮质、延髓、桥脑次之颈段脊髓肉眼：脑膜充血、脑水肿、脑回宽、脑沟窄；切面可见半透明软化灶。镜下：血管变化和炎症反应血管扩张充血、脑水肿、血管套形成神经细胞变性、坏死卫星现象嗜神经细胞现象软化灶形成胶质细胞增生小胶质细胞增生－小胶质细胞结节星形胶质细胞增生－胶质瘢痕流行性乙型脑炎血管套现象卫星现象嗜神经细胞现象血管套噬神经细胞现象

脑软化灶胶质结节胶质细胞结节临床病理联系病毒血症→高热、全身不适等。神经细胞广泛受累→嗜睡、昏迷。脑水肿→颅内压升高（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）及脑疝形成。锥体系与锥体外系受累→肌张力亢进、抽搐、痉挛、惊厥。颅神经受损→颅神经麻痹。脑疝形成压迫生命中枢→呼衰、心衰死亡。结局与预后治疗及时多数可在急性期后痊愈。脑部病变逐渐消失少数出现后遗症痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、吞咽困难、面瘫、眼球运动障碍等。第四节变性疾病

一组病因不明、以中枢神经系统变性为主要病理变化的疾病。

病变选择性地累及某1-2个功能系统的神经细胞，引起受累部位特定的临床表现（如：大脑皮层－痴呆；基底核－运动障碍；小脑－共济失调）共同的病理改变：神经元萎缩、死亡，星形胶质细胞增生不同的疾病可有其相对特殊的病理改变中枢神经系统变性疾病的特点

以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病。病因和发病机制不明。发病多在50岁以后，患者常在发病后5-10年内死于继发感染和全身衰竭。阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)老年性痴呆病理变化病变部位：额叶、顶叶以及颞叶最为显著海马、内嗅皮层以及杏仁核最先受累海马病理变化肉眼：脑萎缩（脑回窄，脑沟宽）。脑室代偿性扩张正常萎缩萎缩图老性痴呆脑萎缩1)老年斑（senileplaque）：退变的神经轴突围绕淀粉样物质，银染，中心为一均匀的嗜银团

2)神经原纤维缠结3)颗粒空泡变性：神经细胞胞质内出现空泡，内含嗜银颗粒

4)Hirano小体：神经细胞树突近端棒状嗜酸性包涵体(肌动蛋白)。

镜下：老年斑老年斑老年斑神经原纤维缠结神经原纤维缠结老年斑神经原纤维缠结发病机制

-淀粉样蛋白(A

)蓄积—老年斑淀粉样蛋白促使神经微管蛋白Tau过度磷酸化—神经纤维缠结Amyloidcascadehypothesis(supportedbygeneticsinfamilialcases)Tauhypothesis(supportedbyclinico-pathologicalcorrelationsinbothknowngeneticandsporadiccases)发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制与纹状体黑质多巴胺系统损害有关，以黑质和蓝斑神经色素脱失为病变特征的脑变性疾病。病因不明。由于多巴胺合成减少，其与乙酰胆碱的平衡失调而致病。表现为运动障碍，多发生在50－80岁，病程在10年以上，患者多死于继发感染或跌倒损伤。帕金森病(Parkinson’sdisease)病理变化病变部位：纹状体肉眼：黑质与蓝斑脱色受累部位尾状核内囊苍白球壳受累部位黑质CourtesyofKapilD.Sethi,MDNormalPDCourtesyofKapilD.Sethi,MD病理变化正常Parkinson病理变化Lewybody病理变化病理变化LewybodyinclusionsNeuronalloss黑质和蓝斑的神经黑色素细胞丧失残留神经细胞中有Lewy小体形成Lewy小体发病机制黑质多巴胺神经元受损多巴胺合成减少震颤、肌强直FeanyM.NEnglJMed2004;351:1937-1940SpeculativeModeloftheInteractionsamongProteinsImplicatedinParkinson'sDisease发病机制发病机制

-共核蛋白发病机制神经系统肿瘤概论第五节中枢神经系统肿瘤胶质瘤（40％）星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤原始神经上皮源性肿瘤髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、松果体母细胞瘤、室管膜母细胞瘤脑膜瘤（15％）周围神经系统肿瘤转移性肿瘤神经系统常见肿瘤分类

压迫或破坏周围脑组织所引起的相应神经症状颅内占位病变引起的颅内压升高的症状颅外转移少良性肿瘤的不良预后中枢神经系统肿瘤的特点

颅内肿瘤引起的症状肿瘤压迫或破坏周围脑组织癫痫、瘫痪、视野缺损颅内压增高头痛、呕吐、视神经乳头水肿具有特异的不同于其它部位的肿瘤生物学特性：

--良恶性的相对性：无包膜，均呈浸润性生长，间变的界限反而清楚。

--局部浸润：累及血管周围间隙、软脑膜、室管膜、神经纤维束间。

--转移：①脑脊液转移为常见方式②颅外转移极少见（一）胶质瘤胶质瘤类型星形胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜细胞瘤1．星形胶质细胞瘤(astrocytoma)约占颅内肿瘤的30%，占胶质瘤的70%。男性多见肉眼：

-数厘米→巨大

-多数界不清；

-灰白色，质地或软或硬或呈胶冻状

-脑原有的结构受压变形星形胶质细胞瘤(灰白色)星形胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤Glioblastoma星形细胞瘤星形细胞瘤伴出血脑干星形细胞瘤脑桥星形胶质细胞瘤(出血)小脑星形胶质细胞瘤镜下：形态多样特点：细胞核的多形性、核分裂象、细胞密度、毛细血管内皮细胞增生与瘤组织坏死情况不一。分化好：肿瘤含有原纤维背景，瘤细胞分化良好，但边界不清；胞核呈圆形、卵圆形，一般无核分裂象交界：细胞间变，密度大，异型性明显，核深染，毛细血管内皮细胞增生。分化差：细胞密集，异型性明显。怪异核，多核瘤巨细胞出血坏死明显——区别于间变型的特征毛细血管及内皮细胞增生，肿大——血栓形成2007年WHO分级星形细胞瘤的WHO分级毛细胞型星形细胞瘤（pilocyticastrocytoma,WHOⅠ级）弥漫型星形细胞瘤（defuseastrocytomaWHOⅡ级)间变性星形细胞瘤（anaplasticastrocytoma,WHOⅢ级）多形性胶质母细胞瘤(glioblastomamultiforme，WHOⅣ级)发生于儿童，青少年生长缓慢，带瘤存活达40年常位于小脑，第四脑室底部，第三脑室，丘脑，视神经特点为双极性的肿瘤细胞两端长出纤细毛发状突起Rosenthal纤维预后好。毛细胞性星形胶质细胞瘤(WHOI级)毛细胞性星形胶质细胞瘤Rosenthal纤维弥漫性星形细胞瘤(WHOII级)占星形细胞肿瘤的10-15%；发病年龄在30-40岁；细胞分化较好、生长较慢；细胞形态多样：-纤维型：分化好，无坏死与微血管增生；-原浆型：瘤细胞体积小、细胞核形态较一致；-肥胖型：瘤细胞体积大、半透明、核偏位。纤维型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤肥胖型星形细胞瘤微囊瘤细胞密度增加核异型性明显、核深染、核分裂象多见血管内皮细胞增生易发展为胶质母细胞瘤间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤MIB-1TP53高度恶性星形胶质细胞瘤。好发额、颞叶白质，肉眼出血坏死明显，浸润范围广。

镜下细胞密集，异型性明显。

怪异核或多核瘤巨细胞。

出血坏死明显——区别于间变型的特征。毛细血管巢状增生，血管内皮细胞增生、肿大致管腔狭窄或闭塞和血栓形成胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤2.少突胶质细胞瘤好发于大脑皮质浅层，成人多见。源于少突胶质细胞肉眼灰红，半透明，界限清楚出血，囊性变，钙化常见镜下细胞大小一致，核周空晕有环绕神经元排列倾向，血管丰富，砂粒体WHO分级少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤3.室管膜瘤（ependymoma）源于室管膜细胞，以第四脑室最常见；好发于儿童或青年肉眼瘤体境界清楚，球形或分叶状；灰白，质地均匀出血，囊性变，钙化镜下瘤细胞围绕血管排列—假菊形团，并有细长胞突与血管壁相连腺管状排列－菊形团侧脑室室管膜瘤室管膜瘤(假菊形团)WHO分级（二）髓母细胞瘤(medulloblastoma）是最常见的PNET，恶性度高多见于小儿，儿童和青年起源于小脑蚓部的原始神经上皮或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞肿瘤常位于小脑蚓部肉眼灰红，鱼肉状小脑髓母细胞瘤小脑髓母细胞瘤镜下胞核着色深细胞密集、间质中有纤细的纤维、血管少典型结构：Homer-Wright菊形团髓母细胞瘤髓母细