周华其他系统非发酵菌感染概况课件

其他系统非发酵菌感染概况周华俞云松浙江大学中枢神经系统感染皮肤软组织感染泌尿系统感染非发酵菌中枢感染高危因素神经外科手术、脑外伤、脑室置管其他部位定植或感染ICU环境先前广谱抗生素使用JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,1078–1081RevClinEsp.2001(9):497-500

术后非发酵菌中枢感染高危因素脑脊液漏伴发切口感染手术时间长腔道入口手术病情危重脑室外引流管二次手术LancetInfectDis.2021;9(4):245–255.高危因素西班牙一项回忆研究，22例术后鲍曼不动杆菌脑膜炎患者全部有入住ICU病史18例脑室置管2例硬膜外引流管2例脑脊液瘘RevClinEsp.2001(9):497-500

高危因素LancetInfectDis.2021April;9(4):245–255不同G-菌脑膜炎社区发病少自发性少与糖尿病相关性低与置管植入相关性高平均术后27天诊断AB中枢感染ActaNeurolTaiwan2005;14:131-137JournalofHospitalInfection(2021)1e4不同G-菌脑膜炎脑水肿发生率高耐药率高白细胞总数升高较低总蛋白升高较低ActaNeurolTaiwan2005;14:131-137不同G-菌脑膜炎的病死率ActaNeurolTaiwan2005;14:131-1371990－2004年，澳大利亚两家医院，51例患者脑外科术后合并脑室置管术前头孢唑啉1gq8h预防感染术后地塞米松至少5天，最大剂量4mg/8h随访至患者院内死亡或出院根底资料JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913流行病学术后发生脑膜炎时间25+15d(7–89d)29例脑室置管连接Ommaya池发生脑膜炎时脑室置管留置时间22.7+14d(5–72)35例患者因其他感染接受过抗生素48例有连续的定植菌筛查资料，其中18例在脑膜炎发病前7天内检测出有鲍曼不动杆菌定植JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913临床表现发热100%,轻度意识障碍49%,头痛26%，抽搐7.8%脑膜炎的诊断时间35+16h(2–72)6/39出现脑脓肿JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913微生物学混合感染17例，33.3%，包括铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌3例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913抗菌药物使用JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913病死相关因素年龄脑脊液白细胞数植入异物是否拔除JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913CRAB导致的经验治疗不合理与死亡率相关土耳其一项28例鲍曼不动杆菌脑膜炎的报道，死亡率达71.4%其中CRAB导致的初始经验治疗不合理是死亡的独立危险因素该研究中一例患者多粘菌素E脑室内给药治疗失败死亡JournalofAntimicrobialChemotherapy2007:197－9头孢吡肟和头孢他啶IDSA推荐联合万古霉素经验性治疗术后中枢感染但治疗不动杆菌中枢感染不适宜PK/PD研究发现头孢他啶CSF峰浓度10mg/L〔2mg/L〕和头孢吡肟无法在脑脊液中到达鲍曼不动杆菌的治疗浓度，哪怕敏感菌株也不能选择DiagnMicrobiolInfectDis2006;54:223–30Pharmacotherapy2003;23:310–14.碳青霉烯亚胺培南：出现抽搐风险在儿童细菌性脑膜炎为33％，成人有研究发现为20％美罗培南：IDSA推荐，剂量2gq8h美罗培南延时用药：2givq8h,每剂持续3-4小时或2g负荷剂量,然后250mg/h连续注射多利培南目前无证据JournalofAntimicrobialChemotherapy2005：602-3LancetInfectDis.2021April;9(4):245–255碳青霉烯美罗培南2g剂量使用后脑脊液浓度0.13–1.60μg/mL对MIC0.25μg/mLand0.125μg/mL菌株T>MIC时间分别50％和100％,有美罗培南合并利福平治疗成功的报道有美罗培南合并氨基糖苷静脉或鞘内成功的报道有报道治疗过程中进展为碳青霉烯耐药菌株不充分证据推荐美罗培南联合氨基糖苷类能减少耐药发生JInfect2005;51:e249–51.LancetInfectDis.2021;9(4):245–255舒巴坦生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的32%氨苄西林/舒巴坦使用剂量3g6h

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913LancetInfectDis.2021;9:245–255IntJAntimicrobAgents2003;21:58–62.舒巴坦有报道使用氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌脑膜炎7例，剂量3gQ6h，6例治愈有报道加量氨苄西林/舒巴坦至6gq6h×3d，替换成3gq3h×21d治疗成功，并未出现明显毒副反响有病例报道与多粘菌素联合应用取得治疗成功ClinInfectDis1997;24:932–35.Pharmacotherapy2002;22:527–32JHospInfect2004;56:328.阿米卡星脑脊液浓度低，小于血浓度1％体外敏感，体内失败率高达60％以上主要地位在于脑室内给药或鞘内注射常同时合并碳青霉烯或多粘菌素全身给药IDSA剂量：5-50mg/d，常用30mg/d，脑脊液浓度可到达100ug/ml庆大霉素：4mg/dClinInfectDis2004;39:1267–84.LancetInfectDis.2021;9:245–255多粘菌素静脉：colistinsulfomethatesodium5mg/kg/daydivided

q8horq6h鞘内：colistin(10mg/d)in17daysupto6weeks5mginitiallythen10mgoncedailyReporteddosagesrangefrom1.6to20mg/dayassingleordivideddosesThetwicedailyregimensareonlypracticalifanEVDorventricularshuntisinsituClinInfectDis2004;39:1267–84.多粘菌素脑脊液浓度低，最高为血浓度25％常规剂量血浓度5mg/L、脑脊液最高浓度1.25mg/L报道因为副作用减药的，但未见停药Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.19:970–971Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.21:212–214.JClinMicrobiol,2005,4916–4917,2005,4916–4917多粘菌素鞘内注射有病例报道提示脑室内或鞘内给药治疗中枢感染成功化学性脑膜炎或脑室炎有报道8mg/d导致癫痫发作BrJNeurosurg2005;19:51–2.Neurosurgery1980;6(6):691–714.JournalofClinicalMicrobiology,2005,4916–4917多粘菌素JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,1078–1081多粘菌素JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,1078–1081替加环素抑菌剂中枢感染无适应征脑脊液浓度低，平均0.015μg/mL土耳其两例XDRAB所致术后脑膜炎，对替加环素、美罗培南、奈替米星治疗成功InternationalJournalofInfectiousDiseases14S(2021)e224–e226JAntimicrobChemother2006;58:1221–29.Infection.2021Dec;39(6):515-8不动杆菌感染治疗CurrentOpinioninInfectiousDiseases2021,23:332–339中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药＋阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据铜绿假单胞菌中枢感染高危因素类同于不动杆菌重要高危因素为神经外科手术、脑外伤和脑室留置管等感染相关病死率26.6%治疗上尽可能驱除异物仍为最主要措施，对预后影响有统计意义治疗上替加环素天然耐药RevClinEsp.

2000;200(6):301-4鞘内注射有必要嘛？通过脑室造瘘或置管进行脑室内注射或鞘内注射抗菌药物仅在患者存在脑室内置管且细菌去除通过常规抗感染治疗不能实现ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84LancetInfectDis.2021;9:245–255美国FDA没有批准任何药物用于脑室内给药ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84用什么药物进行鞘内注射疗程ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84成人社区获得细菌性脑膜炎ClinicalNeurologyandNeurosurgery104(2002)352/358社区获得成人不动杆菌脑膜炎Infection2000;28:395-397SSTIs病原菌构成DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease44(2002)281–288拉美地区4年流行病学调查SSTIs病原菌构成阳性菌：59.7%阴性菌：21.5%混合感染：18.8%铜绿假单胞菌占所有别离菌的13.3%和混合感染的36.3%AmJInfectControl2021;39:42-9美国，5年，5156患者铜绿SSTIsAmJInfectControl2021;39:42-9以蜂窝织炎、脓肿和手术部位感染为主，较其他细菌感染死亡率更高铜绿SSTIs铜绿假单胞菌引起的SSTIs较其他阴性菌明显延长住院时间、ICU入住，增加医疗费用、死亡率更高AmJInfectControl2021;39:42-9EarlyreportsofAcinetobacterinfectionVietnamWar1965KoreanWar1951JAMA1972;219:1044-7.ClinInfectDis2006;43:383-4.NEnglJMed2021;358:1271-81.TheIraqibacter

(2002-)不动杆菌的人体定植潮湿环境(趾间,腋窝,腹股沟〕皮肤定植率约25％住院患者皮肤定植率75％，非住院患者43％但99％定植菌为非致病性不动杆菌，极少鲍曼，极少引起感染2.1％ICUSSTIApplMicrobiol1975;30:381–5.JAMA1963;186:952–5.JClinMicrobiol1997;35:2819–25.Clin.Infect.Dis.41:848–854.Thecolonizationofhumanskinandmucous

membraneswithAcinetobacterspeciesA.lwoffii58%A.johnsonii20%A.junii10%AG36%AB3%Other3%AB0.5%A.lwoffii61%15BJ

20%A.radioresistens8%AG35%Other13.5%EurJClinMicrobiolInfectDis1999;18:179-83

JClinMicrobiol1997;35:2819-25.伊拉克美军鲍曼不动杆菌感染沿幼发拉底河、底格里斯河分布

美军士兵中不动杆菌皮肤定植率17％皮肤软组织感染的菌株并非定植菌而为医院环境菌株InfectControlHospEpidemiol2006;27:659–61.鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染特点ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不动杆菌皮肤软组织感染特点外伤，尤其是枪战伤、灾难，也可见于交通事故等有开发伤口的患者多发生于留置引流管或外固定的患者外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平均15天多混合感染占ICU皮肤软组织感染的2.1%ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不动杆菌SSTI特点多有合并其他细菌混合感染阴沟肠杆菌变形杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌链球菌属ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不动杆菌SSTI特点可出现蜂窝织炎和坏死性筋膜炎，约39%可出现水疱，合并出血感染病死率约15％可继发败血症，并增加死亡率ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不动杆菌烧伤创口感染有报道MDRAB在烧伤病房流行占烧伤创口感染的11.3%，其中46％开展为菌血症最高报道粗死亡率52％ClinInfectDis1999;28:59–66Burns27(2001)140–144ClinInfectDis1996;22:1026–32鲍曼不动杆菌SSTIBurns27(2001)140–144Case患者，男，35岁，工人主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科诊断：⑴特重度烧伤：71℅烧伤，浅Ⅱ°39℅、深Ⅱ°25℅、Ⅲ°7℅⑵轻度吸入性损伤患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能检查均正常入院8天头孢呋辛入院削痂术、机械通气3d舒普深、阿米卡星6d8d血、创口、痰：鲍曼(IMP:S,CPS:S)亚胺培南0.5q6hT:39～40℃入院18天头孢呋辛削痂术、机械通气3d舒普深、阿米卡星6d8dIMP:S,CPS:ST:39～40℃11d植皮术18d9dIMP:S14dPDRABMDRAB嗜麦芽亚胺培南SORRY，基本没什么药了?头孢哌酮/舒巴坦EtestMIC:64ug/ml头孢呋辛削痂术、机械通气3d舒普深、阿米卡星6d8d鲍曼T:39～40℃11d植皮术18d14dPDRABPDRAB嗜麦芽亚胺培南舒普深2gq6h21d38.5℃ClinMicrobiolInfect2006;12(Suppl.3):67–80UTI病原构成铜绿UTI院内获得导管相关UTI致病菌第三位:

大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌有研究位于第二位，大肠埃希菌之后复杂尿路感染的重要病原体IntJAntimicrobAgents2001;17:259-68.JournalofInfectionandPublicHealth20212,101-111.IntJAntimicrobAgents2004S35–S38非发酵菌泌尿系统感染院内获得条件致病菌混合感染：5－12％铜绿假单胞菌尿路感染患者死亡率：多重耐药株67％、非耐药株23％铜绿假单胞菌尿路感染并不单独增加死亡率Pharmacotherapy25:1353–1364CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:67–71高危因素先前泌尿系统感染抗菌药物使用史，近3月内住院时间长ICU女性尿路畸形梗阻因素膀胱输尿管反流泌尿道手术史TheJournalofUrology2021,260-264JClinMicrobiol2021;46:3980–3986.导尿管相关性铜绿UTI危险因素ClinMicrobiolInfect2012;18:E13–E15UTI铜绿的特点去除困难耐药高易形成慢性感染Pharmacotherapy25:1353–1364UTI铜绿的特点antibiotictoleranceCurrMicrobiol(2021)64:7–16营养成分、生物被膜、生长曲线、氧气浓度UTI铜绿的特点antibiotictolerance细胞密度高胞外多种大分子物质