asm2013年慢性咳嗽经验型治疗

慢性咳嗽&经验性三步疗法咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状呼吸专科：95%普通内科：50%慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10%－38%美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元咳嗽的流行病学国内外慢性咳嗽病因构成国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：咳嗽变异性哮喘（CVA)、鼻后滴流综合征(PNDS)、胃食管反流行咳嗽(GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)、慢性支气管炎（ChB)但构成比不同日本：AC占首位、CVA其次美国、欧洲：PNDS占首位、CVA其次国内多数资料：CVA占首位,PNDS其次咳嗽治疗原则咳嗽治疗首先要明确诊断，对因治疗慢性咳嗽对因治疗不能即刻见效，需要对症治疗，控制咳嗽症状当诊断条件不足时，可以进行诊断性治疗以明确诊断慢性咳嗽病因诊断程序*需要一定检查设备，很多医院不具备咳嗽诊断条件诊断程序多、耗时长、费用较高，咳嗽病人不原意接受过多检查病因确诊难常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难体征：肺部无哮鸣音肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高支气管扩张剂有效为确诊依据临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽

DicpinigaitisPV,Chest,2006,129:75S-79S常见慢性咳嗽病因的诊治——咳嗽变异型哮喘CVA支气管扩张剂（口服或吸入）1周，有效继续维持如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程口服激素控制症状,再改吸入停药复发,吸入激素常见慢性咳嗽病因的诊治——咳嗽变异型哮喘CVA病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚>6mm和窦腔液平表现无特异性,没有确诊检查手段,经验性治疗有诊断和治疗双重作用

PratterMR,Chest,2006,129:63S–71S常见慢性咳嗽病因的诊治——上气道咳嗽综合征UACS第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物口服数天至1周起效变应性鼻炎可鼻内吸入激素伴脓涕脓痰者：加用抗生素常见慢性咳嗽病因的诊治——上气道咳嗽综合征UACS干咳无气道高反应性诱导痰中嗜酸粒细胞增多（≥2.5%）糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可试用糖皮质激素

BrightlingCE，Chest,2006,129:116S–121S常见慢性咳嗽病因的诊治——嗜酸粒细胞性支气管炎EB吸入糖皮质激素为标准治疗起效慢,2周以上起效,最大疗效几个月主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改为吸入泼尼松25-30mg/天

1-2周，后改为吸入口服激素2周无效，可排除该病常见慢性咳嗽病因的诊治——嗜酸粒细胞性支气管炎EB慢性咳嗽，伴或不伴反流症状上消化道钡餐：钡剂反流胃镜：食管炎食管24小时pH监测

优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非酸性反流,结果如何解释未达共识阳性不能预测抗反流治疗效果经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法 1.IrwinRS,Chest,2006,129:80S-94S 2.PattersonRN,EurRespirJ,2004,24:724-727阳性率低，非首选检查常见慢性咳嗽病因的诊治——胃食管反流性咳嗽GERC大剂量质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑20-40mgBidpo，或同等效价的PPI部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等）调整生活方式：戒烟、酒和减肥等用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上药物治疗无效并不能完全排除此病绝大多数患者1-2周起效，超过4周见效者很少常见慢性咳嗽病因的诊治——胃食管反流性咳嗽GERC“小小”咳嗽咳嗽病因复杂繁多，也常出现病因合并存在误诊误治率高诊断程序多、耗时长、费用高，病因确诊难如入迷宫

先明确病因，再进行治疗（全面检查，最后治疗）经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗，效果不好进一步检查，明确诊断，进行治疗（不作检查，经验治疗）

上述两者结合（选择检查，程序治疗）慢性咳嗽治疗模式慢性咳嗽治疗方法病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病。 ——标准方法经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗。 ——补充手段病因导向治疗testall,thentreat诊治时间短,费用较昂贵

先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、24小时食管pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊

stepbystep费用相对少,诊治时间长先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽

MoriceAH,EurRespirJ,2004,24:481-492

病因导向治疗(局限性)明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展较多辅助检查增加医疗费用部分有创辅助检查会带来一定痛苦完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期少数患者经全面检查仍可能无法确诊仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效经验性治疗定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病.实施条件:基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查经验性治疗(实施基础)常见病因较明确常见病因有相应治疗措施上气道咳嗽综合症－抗组胺药物咳嗽变异型哮喘－支气管扩张剂和糖皮质激素嗜酸粒细胞性支气管炎－糖皮质激素胃食管反流性咳嗽－质子泵抑制剂常见病因无恶性疾病经验治疗原则针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。如复方甲氧那明（阿斯美）等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。经验治疗原则UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。

经验性治疗的策略临床线索导向策略常见病因导向策略诊断流程和经验性治疗相结合策略

临床线索导向策略

根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因，并给予针对性治疗各种病因的典型临床表现如下：

UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘息或呼吸困难EB：以干咳为主，或伴少量黏痰GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声嘶和胸骨后疼痛等）

临床线索导向策略基于疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性较大，但应注意其局限性鼻后滴流感或咽喉清洁感并非UACS所特有，也见于GERC

PawarS,AmJRhinol,2007,21:695-701

部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征

20%的UACS可无鼻后滴流感和咽喉清洁感

PratterMR,AnnInternalMed,1993,119:977-98375%的GERC可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛

IrwinRS,Chest1998;114:133S–181S虽有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及临床表现，但不是慢性咳嗽的病因

常见病因导向策略

综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素，确定经验性病因治疗的先后顺序优先考虑最常见、治疗措施简单及见效快的疾病，最后考虑相对少见、疗程长和起效慢的病因 LinL,ProcAMIASymp,2001,:383-387

我院：先从UACS和CVA着手（占慢性咳嗽65-87%），然后考虑EB和GERC，以保证首次治疗的成功率，尽可能缩短疗程。

余莉等,Respirology,2008,13:353-358阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究研究单位上海同济大学附属同济医院研究目的：观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性治疗方法：第一步：阿斯美2粒，tid

西替利嗪10mg，qn第二步：强的松25mg,qdx1周有效者普米克都保200mg，bid第三步：奥美拉唑20mg,bid

吗丁啉10mg，tid余莉等,Respirology,May2008,Vol.13,No.3:321-484

第一步(阿斯美＋西替利嗪)CVA，PNDS无效第二步(皮质激素)EB，CVA

第三步(奥美拉唑＋吗丁啉)GERC上海同济医院慢性咳嗽经验性三步治疗方法无效

步骤药物

目标

余莉等,Respirology,May2008,Vol.13,No.3:321-484阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究慢性咳嗽经验性三步疗法流程及结果70.5%102例

第一步

(阿斯美＋西替利嗪)30例(29.4%)3例(2.9%)69例(67.6%)

无效

控制

控制无效第二步(皮质激素)无效

控制第三步(奥美拉唑＋吗丁啉)

显效12例(11.8%)5例(4.9%)

17例

13例(12.7%)

控制3例(2.9%)

阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究余莉等,Respirology,May2008,Vol.13,No.3:321-484阿斯美——安全性好阿斯美每日单药剂量低于常规日治疗剂量阿斯美—副作用发