乙型肝炎病毒相关性肾炎课件

乙型肝炎病毒相关性肾炎

定义乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确的其它继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。

历史背景1971年，Combes等首先在一例53岁的膜性肾病患者的肾穿刺标本中发现肾小球基底膜上有乙型肝炎病毒抗原成分沉积

发病机制HBV直接感染肾脏细胞

HBV抗原与抗体复合物沉积

HBV感染引起的自身免疫及机体免疫功能异常

HBV介导的细胞因子和化学因子对肾组织的间接损伤

病理肾脏体积肿大苍白，呈“大白肾”样变化

光镜下最常见的病理类型是膜性肾病，在儿童患者，此型占80％以上，成人约占50％，其次为膜增生性肾小球肾炎及系膜增生性肾小球肾炎，毛细血管内增生性及局灶性肾小球肾炎也可出现

病理电镜:可见肾小球毛细血管壁和系膜区的不同部位出现体积和密度均不相同的电子致密物沉积，在病变肾小球内可见乙型肝炎病毒颗粒

免疫荧光：病变肾小球内呈现免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、C4、C1q和Fibrin均阳性的“满堂亮”，这一点与狼疮性肾炎类似。而且在肾内显示乙型肝炎病毒的HBcAg、HBsAg、HBeAg的部分或全部阳性

临床表现儿童以肾病综合征多见，检查可有大量蛋白尿，低蛋白血症及高脂血症；也有一部分没有症状，而是通过血液和尿液的检查而发现。成人多表现为单纯性蛋白尿及肾病综合征。

早期病例，特别是儿童患者，血压和肾功能大多数在正常范围。大约有25％的成人最终可发展至终末期肾衰竭。

肝炎发作时单纯性蛋白尿、镜下血尿以及血清病样综合征包括结节性动脉炎多见，多在发展至典型的HBV-GN时消失。

临床表现大多数患者肝功能正常，肝活检标本多表现为良性慢性活动性肝炎的表现，部分患者可合并慢性迁延性肝炎、肝硬化及爆发性肝炎而出现相应的临床表现。

尿常规检查可有隐血、尿蛋白及管型等。部分患者的血清补体C3降低，C4也可降低，血清HBV标志物检查多为阳性。患者循环免疫复合物增多，且复合物中含HBsAg或HBeAg。

诊断

国际上尚无HBV-GN统一的诊断标准

1989年“北京乙型肝炎病毒相关肾炎座谈会”参照国内外多数作者的标准，建议使用以下三条标准：（1）血清HBV标志物阳性；（2）患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；（3）肾组织切片找到HBV抗原。其中第（3）条为诊断HBV-GN的必备条件。

目前诊断中的问题

迄今为止,肾组织切片上HBV抗原的检出率差别很大,在血清HBsAg阳性的患者中检出率仅30%～55%,这种差别可能与检验技术或抗血清的质量有关,可通过检测多种抗原和提高检测技术来提高诊断率。小儿HBV膜性肾炎的确诊需同时符合以上（1）、（2）两条。如果肾组织未检出HBV抗原或无条件进行检测,则可根据临床表现和其他检测指标,拟诊为HBV-GN。治疗

由于一些病人临床上表现为肾病综合征，可以出现肾病综合征的相关症状及并发症，如水肿、高脂血症及深静脉血栓等；清除了血液中的病毒以后对肝脏和肾脏的疾病都能改善；还有部分病人可能进展到肾功能不全。以上几点原因决定了HBV-GN必须积极治疗。目前其治疗药物包括：

治疗α-干扰素(α-Interferon，IFN-α)

阿糖腺苷(Ara-A)

胸腺肽α

拉米夫啶糖皮质激素霉酚酸酯预防接种目前国际上较肯定的

治疗方案

激素＋拉米夫啶＋霉酚酸酯

方案中的问题肾功能有明显损伤的患者，拉米夫丁使用受到限制对于肝功能差的患者，即使使用了抗病毒治疗，类固醇激素治疗后，仍然有可能使乙肝病毒复制，加重肝脏损伤，致肝功能失代偿，特别是抗病毒疗效差的患者

拉米夫定的病毒变异问题

类固醇激素对免疫的抑制作用

霉酚酸酯缺乏较大规模的临床验证资料

预后HBV-GN的预后与病理类型有关，表现为膜性肾病的HBV-GN的预后较好。儿童患者有自愈倾向，绝大多数预后良好，只有